Ulcère veineux - Fiche synthétique

Les Ulcères veineux représentent l'étiologie la plus fréquente des ulcères de jambe.

Physiopathologie

• Ces ulcères sont le stade ultime de l'évolution de l'Insuffisance Veineuse Chronique (IVC), le stade C6 de la Classification CEAP en rapoort soit

- avec une maladie variqueuse

- soit avec un sydrome post thrombotique

• L'hyper pression veineuse est responsable des signes cliniques si elle devient chronique.

- une dilatation capillaire apparait → fuite de liquide + fibrinogène + cellules inflammatoires + hématies dans le tissu intersticiel et création d'un manchon péricapillaire de fibrine → réduction des échanges d'oxygène et hypoxie tissulaire.

- une inflammation chronique de la paroi veineuse se met en place responsable d'une microangiopathie

- adhérence et piegeage des leucocytes sur la paroi veineuse avec production de cytokines inflamamtoires et de radicaux libres

- cette inflammation chronique est à l'origine des manifestations cliniques de l'IVC

• Il existe donc une inflammation locale et une hypoxie tissulaire qui sont à l'origine des troubles trophiques

- un traumatisme peut aggraver la situation ou déclencher un ulcère sur ce terrain

- la présence de bactéries peut favoriser et aggraver inflammation locale

Terrain prédisposant

• On peut évoquer une étiologie veineuse si on note à l'interrogatoire des antécédents spécifiques

Antécédents familiaux

• Maladie thrombo embolique

• Thrombophilie

Antécédents personnels

• Thrombophilie

• Maladie thrombo embolique: thrombose veineuse profonde ou superficielle / embolie pulmonaire

• Station debout prolongée

• Grossesses multiples

Aspect de la plaie

Localisation

• 1/3 inférieur de jambe, le plus souvent en région malléolaire interne

Berges

• Les bords sont souvent déchiqueté, en carte de géographie, descendant "en pente douce" vers le fond de l'ulcère ( différence avec les berges à l'emporte pièce des ulcères artériels)

Fond

• Les ulcères veineux sont le plus souvent peu profond sans atteinte des fascias, des tendon ou des os

• Le fond est fibrineux et rarement nécrotique. Selon le stade évolutif, le fond peut être couvert d'un tissu de granulation d'aspect variable.

• On note souvent un aspect fibro scléreux, témoin de la lipodermatosclérose associée.

• Un exsudat est souvent présent . Son importance est variable selon l'oedème, les signes d'infection et les comorbidités associées ( insuffisance cardiaque, rénale ...)

Douleur

• Les ulcères veineux sont souvent douloureux, avec toutefois une douleur qui n'a pas les caractéristiques séméiologiques de la douleur d'origine artérielle.

• Cette douleur apparait souvent en position debout. Elle est majorée par l’œdème, par une infection de l'ulcère, ou par la présence d'une atrophie blanche

• Une composante de douleur neuropathique doit être cherchée

Aspect de la Peau Péri Lésionnelle

• Dermite Ocre

• Dermite de stase

• Lipodermatosclérose

• Atrophie blanche

• Calcifications

• Œdème

• Varices

Examens complémentaires

Clinique

• Examen des varices

• Recherche d'une ankylose de l'articulation de la cheville qui pourrait gêner le fonctionnement de la pompe musculaire

• Recherche d'une amyotrophie qui exposera à un risque de plaies sur la crête tibiale avec les compressions

• Palpation des pouls distaux

Technique

• Doppler veineux

• Doppler artériel des membres inférieurs pour ne pas méconnaitre une artériopathie asociée

Pronostic

Complications possibles

• Hémorragie par rupture de varices parfois

• Infection

• Douleur avec des composantes mixtes : douleur induite / Douleur neuropathique / douleur chronique

• Cancérisation

• Altération de la qualité de vie par la chronicité

Retard de cicatrisation

• En l'absence de ttt étiologique efficace

• Si association à une autre étiologie

Orientation thérapeutique

Traitement étiologique

• Une Compression efficace reste la pierre angulaire du traitement de l'ulcère veineux pur ( ou à composante veineuse majoritaire)

• Une Chirurgie veineuse doit être évoquée en fonction des résultats du doppler et après avis en médecine et chirurgie vasculaire

- Éveinage

- Laser endo veineux

- Radio fréquence

• Une Echo-sclérose mousse peut être proposée

Traitement local de l'ulcère de jambe

• Détersion

• Cicatrisation dirigée