Différences entre versions de « Angiodermite nécrosante »
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* Par expérience, les ulcères par AN cicatrisent pratiquement toujours mais avec des délais souvent prolongés de 6 mois en moyenne | * Par expérience, les ulcères par AN cicatrisent pratiquement toujours mais avec des délais souvent prolongés de 6 mois en moyenne | ||
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* La douleur qui nécessite souvent une prise en charge spécifique. Des effets secondaires des antalgiques sont possibles. | * La douleur qui nécessite souvent une prise en charge spécifique. Des effets secondaires des antalgiques sont possibles. | ||
Version du 4 février 2019 à 20:11
Les ulcères par Angiodermite nécrosante (AN) font partie des ulcères microvasculaires
allez voir sur https://docplayer.fr/36298603-Actualites-dans-l-angiodermite-necrotique.html
Définition
- Le terme "Angiodermite nécrosante" est une spécificité française.
- - Dans la littérature française, on parle également d'ulcère de Martorell, du nom de Fernando Matorell, cardiologue espagnol qui a décrit les premiers cas en 1945.
- - Dans la littérature anglo-saxone, on trouvera plutôt le terme de HyperTensive Leg Ulcer ( HTLU), en rappel à la physiopathologie
- C'est la 4ème cause d'ulcère de jambe qui représente selon les séries de 10 à 15% des étiologies.
Physiopathologie
- L'origine de l'AN est incomplètement connue
- - Cette pathologie est indépendante de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et de l'insuffisance veineuse.
- - L'hypertension artérielle serait en cause par son retentissement sur la microcirculation cutanée
- Hypothèses évoquées
- -
Terrain prédisposant
L'AN survient préférentiellement
- Chez la femme
- Chez des patients d'âge moyen : 75 ans (40 à 85)*
On évoquera surtout l'hypothèse d'un ulcère par angiodermite devant
- Des co-morbidités
- - HTA présente chez 94% des patients. Cette HTA peut être bien équilibrée.
- - Diabète chez 39% des patients
- La notion de traumatisme initial est importante. Elle est retrouvé dans
- - Le traumatisme est parfois minime
- - Un phénomène de pathergie doit être évoqué
Aspect de la plaie
- De façon globale et synthétique, un ulcère par AN débute souvent par un traumatisme et évolue sous forme d'un ulcère superficiel nécrotique hyper algique d'extension centrifuge
Localisation préférentielle
- Classiquement on évoque un ulcère de la face antéro externe de jambe
- La localisation en regard du tendon d'Achille est très fréquente, souvent en rapport avec un traumatisme initial , notamment au niveau des chaussures
Berges
- Les berges sont souvent nécrotiques , humide ou sèches avec une extension centrifuge de la nécrose
Fond
- Ulcère superficiel nécrotique. Mais en phase tardive, le fond peut être partiellement bourgeonnant
Douleur
- La douleur est souvent très intense et invalidante, sans majoration nocturne comme dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
- IL y a souvent une majoration lors du lever , et une douleur induite lors des pansements qui limite toute procédure de soins
Aspect de la peau péri lésionnelle
- Un liseré livédoïde est souvent présent et caractérise l'AN. Il s'agit d'une zone violacée, marbrée et pré-nécrotique qui peut s'étendre de quelques millimètres à quelques centimètres des berges
Examen complémentaire
- Ces examens sont à faire pour éliminer un autre diagnostic.
- Devant un tableau évocateur d'AN, un avis spécialisé rapide nous semble indiqué
Diagnostics différentiels
| Ischémie critique (AOMI) | Calciphylaxie | Pyoderma gangrenosum | Vascularite |
|---|
Eliminer une pathologie veineuse et artérielle
- Doppler veineux
- Doppler artériel
Eliminer une cause intra vasculaire
- Biologie sur avis médical spécialisé : Cryoglobuline / Anti phospholipides / Bilan de thrombophylie)
Éliminer une autre cause de nécrose cutanée
- Infectieuse / Médicament ( AVK...) /....
Faut il faire une biopsie?
- Elle n'est pas indispensable au diagnostic , sauf si on souhaite absolument éliminer une autre pathologie
- - Une étude récente[1] a montré que l'aspect histologique d'artériolosclérose n'était pas spécifique de l'AN, mais en rapport avec l'âge des patients.
- Risque de poussée inflammatoire non négligeable
Pronostic
=Une cicatrisation lente
- Par expérience, les ulcères par AN cicatrisent pratiquement toujours mais avec des délais souvent prolongés de 6 mois en moyenne
- - le taux d'amputation est faible : 0.5%
Une évolution marquée par
- Des poussées évolutives nécrotiques et douloureuses
- Des récidives dans 60 à 80 % des cas, de façon homo ou contro latérale
Des complications marquées par
- La douleur qui nécessite souvent une prise en charge spécifique. Des effets secondaires des antalgiques sont possibles.
- Une infection: peau / os / tendon
- Une exposition de tendon qui nécessite parfois un parage chirurgical avec des séquelles fonctionnelles
- Une perte d'autonomie
- L'association Angiodermite Nécrosante & Hyper Tension Artérielle Pulmonaire ( HTAP) n'est pas confirmée
Orientation thérapeutique
| Prise en charge de la douleur | Détersion | Electrostimulation | Greffe | Dermocoticoïdes | Choix d'un pansement | Repos & Décharge | Compression | Autres pistes |
|---|
Prise en charge de la douleur
- C'est souvent une urgence eu égard à son intensité et son retentissement. La prise en charge de la douleur justifie un avis spécialisé sans délais
- Moyens thérapeutiques
- - Palier III avec des risques de surdosage
- - Électrostimulation
- - Greffe cutanée "en urgence"", même parfois sur des plaies nécrotiques et inflammatoires. La greffe n'est réalisée qu'à visée antalgique
- - Cathéter péri nerveux de Ropivacaïne (Naropéïne)
Détersion
- Dans l'absolu, une détersion doit être proposée en raison de la présence de nécrose
- La détersion mécanique doit absolument être évitée en raison du risque de poussée évolutive. On peut , sous réserve d'une sédation parfaite de la douleur, éliminer la nécrose humide en surface, sans être excessif, ni chercher "à trop bien faire"
- La détersion humide ( Hydrogel / Irrigo absorbant...) est , dans notre expérience, à risque. Nous avons constaté qu'en momifiant la nécrose sur un ulcère par angiodermite, les phénomènes inflammatoires, et parfois la douleur, se réduisaient. A l'inverse, avec des pansements détersifs humide, l’inflammation locale, le liseré livédoïde et la douleur sont souvent majorés.
- L'électrostimulation est une technique de détersion particulièrement adaptée aux ulcères par angiodermite ( cf chapitre suivant)
- La technique de Thérapie par Pression Négative + Instillation (Veraflo - KCI) peut être utilisée sous réserve d'une sédation parfaite de la douleur. Pour éviter les phénomènes de pathergie, nous utilisons une interface lipidocolloïde entre la plaie et la mousse du pansement de TPN
Électrostimulation
- Cette technique et le seul dispositif disponible ( Woundel - DTF) nous parait être une des techniques spécifique pour les ulcères par angiodemrite
- Ce traitement permet de réduire spécifiquement la douleur et de diminuer la consommation d'antalgiques de palier III[2]
- Une détersion prudente autolytique permet de réduire les délais de pris en charge ( données non publiées)