Un Hématome Disséquant (HD) est un ulcère d'origine traumatique qui représente une complication sévère du tableau de dermatoporose
Définition
- Un HD est la conséquence d'une hémorragie diffuse intra et sous cutanée. L'hématome peut être en position sus-fasciale (entre fascia et hypoderme), ou en position sous-faciale (entre fascia et muscle)
- Sa formation est souvent rapide
- L'épidémiologie des HD est mal connue et probablement sous-estimée
- Un HD survient le plus souvent sur les membres inférieurs (c'est la forme décrite sur cette page), mais d'autres localisations peuvent se rencontrer : membres supérieurs, visage, tronc
Terrain et Mode de survenue
- Trois éléments concourent à la formation d'un HD
| Fragilité cutanée |
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Traumatisme |
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Traitement anticoagulant
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Fragilité cutanée
- Les HD surviennent le plus souvent chez des patients âgés avec une fragilité cutanée. L'HD fait partie des signes cliniques du tableau de dermatoporose
- Sur peau fragile, un HAD peut survenir soit spontanément, soit après un traumatisme
Traumatisme
- Même s'il n'est pas "obligatoire", un traumatisme, parfois minime, est noté très fréquemment
- Le traumatisme provoque une effraction vasculaire sur des vaisseaux à paroi fragilisée dans le contexte de vieillissement
- Le sang s'accumule dans un espace virtuel sus ou sous-fascial. La pression du volume sanguin dissèque progressivement les plans anatomiques. LE SANG s'insinue en profondeur et latéralement, provoquant cet aspect "disséquant""
Traitement
- Un traitement anticoagulant est souvent noté chez ces patients et joue un rôle aggravant
- - Anti-Vitamine K (AVK), en surdosage ou non : Préviscan / Sintrom / Coumadine
- - Anticoagulant Oraux d'action Directe (AOD) : Pradaxa / Xarelto / Eliquis
- - Héparine
Aspect clinique
Forme débutante
- Apparition après un traumatisme d'une zone inflammatoire, érythémateuse, chaude, tendue qui peut en imposer pour un érysipèle
Trois présentations cliniques d'HD constitué
Signes associés
- Conséquences hémodynamiques si le volume de l'hématome est important
Pronostic et Risques
Risques
- Choc hémorragique en cas d'hémorragie abondante
- Douleur dans les formes non ouvertes
- Syndrome des loges dans le cas d'hématome très abondant et compressif
Pronostic
- Il est en fonction de l'importance de l'hématome et des complications éventuelles évoquées
- Mais il est également lié
- - au terrain : il s'agit souvent de patients âgés, poly-pathologiques
- - aux complications du traitement : détersion chirurgicale sous anesthésie générale, alitement prolongé, hospitalisation, antibiothérapie, dénutrition ....
Examens complémentaires
Diagnostic essentiellement clinique
Imagerie
- - Confirmer l'hématome dans les formes douteuses ou dans le cas de lésion de petite taille
- - Évaluer son volume
- - Évaluer son extension afin de discuter une prise en charge chirurgicale
- - Échographie des parties molles
- - IRM
Bilan de retentissement et pré-transfusionnel
- - NFP : affirmer ou éliminer une anémie
- - INR : chez les patients sous traitement anti-vitamine K à la recherche d'un surdosage
- - Groupe sanguin et RAI si nécessité de transfusion
Orientation thérapeutique
Avis spécialisé souhaitable
- - Déglobulisation +/- choc hémorragique
- - Hémorragie non contrôlée
- - Syndrome compressif sans ischémie (syndrome des loges) ou avec ischémie (pouls non perçus)
- - Complication infectieuse
- - Si le diagnostic est douteux
- - Si le diagnostic est avéré pour une évaluation initiale, discuter des explorations complémentaires, rechercher des complications et établir un projet thérapeutique cohérent
Prise en charge globale d'un Hématome disséquant
Traitement anti-coagulant
- Discuter avec le prescripteur et selon l'indication : l'arrêt, la poursuite ou la modification du traitement
Calmer la douleur
Détersion
- Envisager systématiquement un geste de détersion chirurgicale ou mécanique : sans évacuation complète de l'hématome la cicatrisation sera retardée ou impossible
- La décision sera prise en fonction de l'importance de l'hématome, de son ancienneté, des possibilités chirurgicales et du souhait du patient
- Quelle équipe chirurgicale ? chirurgiens vasculaires / orthopédistes / plasticiens
- Une détersion chirurgicale d'HD est parfois délabrante → il faut envisager la suite de la prise en charge avant de proposer une détersion chirurgicale
- Il est tout à fait envisageable de contre-indiquer une détersion mécanique et/ou chirurgicale pour les HD de petite taille, ou chez des patients fragiles
Projet thérapeutique
- Dans les suites d'une détersion mécanique ou chirurgicale, il faudra prendre en charge une plaie cavitaire ou une perte de substance de taille variable
Prise en charge spécifique en fonction de la forme clinique