Hématome disséquant fermé à toit non nécrotique

Un hématome disséquant fermé à toit non nécrotique est une forme clinique d'Hématome Disséquant

Définition

• Il s'agit d'un Hématome Disséquant (HD) survenant dans un contexte de peau fragile + traumatisme +/- traitement anticoagulant

• La surface de cet hématome

- ne présente pas de d'ulcération → la peau est "fermée"

- ni de nécrose

Aspect clinique

Plus de photos

• On décrit 2 formes cliniques sans effraction cutanée ni nécrose

Forme débutante

• Peau inflammatoire érythémateuse / chaude / tendue

• Discrète voussure en surface, qui peut être visible et/ou palpable

Forme évoluée

• La peau est inflammatoire mais avec une couleur violacée et des zones d'hématome superficiel. La peau peut prendre un aspect lisse et brillant en raison de la tension

• La voussure est plus nette

• La palpation peut noter un aspect fluctuant : le doigt s'enfonce comme lorsqu'on on appuie sur un ballon souple. Cet aspect évoque la présence d'une collection liquidienne sous-jacente

Douleur

• La douleur est souvent présente et décrite comme une tension

Diagnostic différentiel

• Un hématome superficiel : uniquement dans une forme débutante d'HD (il n'y a pas d'aspect fluctuant)

• Un érysipèle : mais il existe un contexte fébrile. Attention un érysipèle peut compliquer un HD

Examens complémentaires

Echographie des parties molles

• Cet examen permet d'évaluer l'importance de l'hématome, son extension et son aspect (liquidien ou cailloté)

• L'échographie pourra guider la décision chirurgicale

Autres examens

• NFP à la recherche d'une anémie

• INR si les patients sont sous traitement anti-vitamine K à la recherche d'un surdosage

Conduite à tenir

Analyser les critères d'urgence → si présence : avis médical rapide / transfert aux urgences

• Hémorragie non contrôlée

• Anémie

• Surdosage en AVK

• Complications : érysipèle / douleur / syndrome compressif

En l'absence d'urgence → discuter un geste de Détersion

Ponction évacuatrice simple

• Envisageable pour les petits hématomes localisés en surface

Détersion chirurgicale sous anesthésie générale ou loco-régionale

• Mise à plat de l'hématome : élimination de toute la "gelée hématique" et des caillots

Détersion mécanique "au lit du malade"

• Pour des hématomes de petite taille, localisés en surface

• Ce geste ne doit être réalisé que dans des conditions de sécurité maximale, en milieu hospitalier

- Équipe compétente

- Conditions d’asepsie : salle de chirurgie dermatologique avec matériel d'hémostase et chariot d'urgence à proximité

- Anesthésie locale par injection sous-cutanée de Xylocaine

- Matériel d'hémostase

• Là encore, la totalité de la "gelée hématique" et des caillots doit être éliminée

Que faire après la Détersion de l'hématome ?

• La Détersion d'un HD laisse une plaie cavitaire de volume variable ou une perte de substance

• Il faut envisager un projet thérapeutique cohérent avant la Détersion avec, selon le souhait du patient et les possibilités techniques locales :

Cicatrisation dirigée	TPN	Greffe	Lambeau / Substitut cutané