L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI)[1][2] est à l'origine d'un certain nombre d'ulcère de jambe et d eplaies du pied et peut ralentir le processus de cicatrisation de toutes les plaies des membres inferieurs.
Généralités
Définition
- L'AOMI est définie par l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs qui entraine une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique[3].
- Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire.
Étiologie
Athérosclérose
- L'origine athéromateuse est l'étiologie la plus fréquente.
- L'AOMI est la composantes locale de la maladie athéromateuse dont le pronostic reste conditonné par les complications cardiaques et cérébro vasculaires.
Artériopathies du sujet jeune
- La découverte d'une AOMI chez un patient jeune nécessite une évaluation étiologique spécifique à la recherche
| Formes les plus fréquentes |
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Autres causes
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| Artériopathie juvénile athéromateuse |
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Pathologies emboligènes
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| Maladie de Buerger |
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Syndrome compressifs ( artère poplité piégée)
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Anévrysme poplité
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Artérite inflammatoire
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Causes thombotiques : syndrome myelo prolifératif, syndrome des anti phospholipides
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Causes iatrogènes: artérite radique, ergotisme
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Anomalies génétiques du tissu élastique
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Facteurs de risque
Facteurs non modifiables
- Âge → la prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients
- - Âge < 50 → < 5%
- - 50 < Âge < 65 → 10 %
- - Âge > 80 → 25 %
Morbidité & Mortalité
- La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI.
- Il existe une augmentation du risque de pathologie ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les paritents porteurd d'une AOMI
- L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire . Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé de 4 à 5 en comparaison aux sujets sains.
Présentations cliniques
Classification en 3 stades
Classification clinique de l'AOMI
- Plusieurs classifications ont été proposées et notamment celle de Leriche et Fontaine qui reste encore volontiers utilisée en France
- Nous évoquerons dans cette page la classification du CEMV ( Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire) en 3 stades
| Asymptomatique |
Ischémie d'effort |
Ischémie de rpos
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Stade I : stade asymptomatique
- Le patient présente une AOMI sans manifestation clinique.
- Dans le cadre de la prise en charge d'un ulcère de jambe , cela correspond au patient porteur d'un ulcère et chez qui l'évaluation découvre une AOMI.
- Il ne s'agit pas à proprement parler d'un ulcère artériel mais d'un ulcère avec une artériopathie.
- Le challenge sera d'évaluer avec les médecins et les chirurgiens vasculaires la part de l'artériopathie dans le retard de cicatrisation de l'ulcère et s'il faut proposer un traitement spécifiques ( traitement médical et/ou chirurgical).
- La morbidité des patients asymptomatiques et identique à celle des patients symptomatiques, ce qui justifie une évaluation complète.
Stade II: stade d'ischémie d'effort
Claudication intermittente (CI)
- Elle correspond à une fatigue , un inconfort ou une douleur qui apparait dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort.
- Cette douleur qui apparait en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche ( distance de marche à partir de laquelle la douleur apparait) . Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade
- La douleur à l'effort disparait à l'arrêt de l'effort et de l'exercice.
Ulcère de jambe et Claudication intermittente
- Là encore, il faut différentier ulcère artériel et ulcère + artériopathie.
- C'est la confrontation clinique et les explorations qui détermineront si l'artériopathie est directement responsable de l'ulcère où si elle n'est qu'un facteur de retard de cicatrisation.
Stade III: stade d'ischémie de repos
- On parle également d'ischémie critique avec des critères cliniques qui doivent être associés à des critères hémodynamiques.
- L'ischémie critique, stade le plus grave de l'artériopathie des membres inférieurs, correspond aux stades III et IV de la classification de Leriche & Fontaine.
| Critères cliniques |
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Critères hémodynamiques
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| Des douleurs permanente ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours |
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Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
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OU un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours
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Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
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Pression transcutanée d'oxygène ≤30 mm Hg (TcPO2)
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Aspects particuliers
Artériopathie du sujet âgé
Artériopathie du diabétique
En pratique , chez qui chercher une artériopathie ?
Chez tout patient asymptomatique
- A partir de 50 ans avec au moins 1 facteur de risque
- Au delà de 701 ans systématiquement, même sans facteur de risque
Chez tous les patients présentant une douleur d'effort
Chez les patients présentant une plaie chronique du membre inférieur ( ulcère de jambe ou plaie du pied) ou des douleurs de repos
Chez les patients qui ont besoin de porter un système de compression
Examen clinique
Évaluation fonctionnelle hémodynamique
- C'est un test évalué au repos, patient allongé à l'aide d'un laser ou d'une sonde doppler ou d'un capteur photopléthysmographique.
- - l'indice de pression PGO (IPGO) est obtenue en divisant la pression à l'orteil par la pression la plus élevée aux 2 bras.
- - une PGO inférieure de 70 mmHg est pathologique et témoigne d'une AOMI
- - cette mesure est utile dans les situations ou il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l"analyse de la pression de cheville : diabète , insuffisance rénale, âge > 80 ans.
- - l'ischémie critique est retenue si PGO < 30 mmHg
- - on considère qu'au dessus de 50 mmHg, les compression sont autorisées dans le cadre du traitement d'un œdème ou d'un ulcère de jambe .
- Cette analyse se fait avec une sonde doppler et les flux sont analysés en fonction de leur aspect.
- Une artère normale donne des flux triphasiques
- En cas d'anomalie sur une artère et selon le degré d'atteinte les flux deviennent biphasiques ou monophasiques.
- La perte du caractère triphasique témoigne d'une atteinte artérielle et justifie un avis spécialisé
Évaluation anatomique → écho-doppler
Évaluation du retentissement tissulaire → Pression tissulaire d'oxygène (TcPO2)
Traitement
Objectifs
- Contrôle de l'évolution locale de l'AOMI
- Améliorer le score de la cicatrisation
- Améliorer la qualité de vie en réduisant les douleurs.
- Réduire le risque général et cardiovasculaire plus spécifiquement
Traitement médical
Traitement anti-thrombotique
- Pas d'indication de l'aspirine au stade asymptomatique.
- Au stade d'AOMI symptomatique, la prise d'un traitement anti agrégant plaquettaire semble diminuer le risque d'accident cardio-vasculaire.
Traitement de la douleur
Traitement vasodilatateur
- Au stade d'ischémie d'effort, ces traitements ne semblent pas avoir d'impact
- Les prostanoïde (Iloprost / Ilomédine®) ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la douleur au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo. Cependant,une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permi de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo[4].]
Références
