Intertrigos

Les Intertrigos sont des pathologies des plis qui font partie des dermatoses liées à l'humidité. Nous n'évoquerons que les intertrigos de l'adulte.

Définition

Physiopathologie des intertrigos

• Un Intertrigo est une dermatose inflammatoire touchant les plis et lié à la présence d'humidité

• L'humidité emprisonnée dans les plis augmente la friction entre les 2 plans cutanés et donc une inflammation

• Une infection peut secondairement compliquer un intertrigo

• Les intertrigos peuvent se localiser dans tous les plis → on distingue souvent :

- les intertrigos des grands plis → sillon sous-mammaire, tablier abdominal, plis inguinaux et axillaires

- les intertrigos des petits plis → espaces inter orteils et inter digitaux, commissures labiales

Diagnostic

Essentiellement clinique

Aspect initial

• Érythème rose / rouge disposé en miroir de part et d'autre du pli

• Prurit / picotement / brûlure

• Les limites sont le plus souvent nettes

Évolution

• Aspect plus inflammatoire avec érosions ponctiformes ou en nappe

• Exsudat et suintement souvent importants

• La surface peut être enduite d'un film épais et malodorant faisant craindre une surinfection bactérienne et/ou fongique

Diagnostic différentiel

• D'autres dermatoses peuvent se localiser dans les plis → il est parfois nécessaire de prendre l'avis d'un Dermatologue

- soit initialement si l'intertrigo prend un aspect curieux

- soit si l'intertrigo résiste à 1 ou plusieurs traitements antifongiques

• Dermatoses à évoquer

- eczéma

- psoriasis

- érythrasma

- maladie de Hailey-Hailey

Intertrigo et infection

• Dans l'esprit de très nombreux soignants, intertrigo rime avec champignon et on rencontre souvent des patients porteurs d'intertrigo qui sont traités en vain par de multiples topiques anti-fongiques

• L'intertrigo est initialement une pathologie liée à l'humidité, mais qui peut se compliquer d'une infection en fonction des conditions écologiques → la combinaison de la peau chaude, humide et endommagée offre les conditions idéales pour la reproduction des micro-organismes.

• Certains tableaux cliniques évoquent une infection spécifique, mais il existe des formes complexes avec infection multi-espèces (bactéries + levure)

Infection fongique

• Elles sont les plus fréquentes et généralement causées par Candida albicans ou par des dermatophytes

Intertrigo infecté par Candida albicans

• Localisation préférentielle → périnée et grands plis (axillaires, inguinaux et sous-mammaire)

• aspect généralement plus inflammatoire, aigu et douloureux

• Limites nettes avec de nombreuses pustules en périphérie (les pustules peuvent être rompues et se présenter comme des érosions ponctiformes de petite taille)

• Le fond du pli est atteint et présente souvent des fissures

Intertrigo infecté par Dermatophytes

• Localisation préférentielle → petits plis et espaces inter-orteils, les plis inguinaux et inter-fessier

• L'aspect est plus chronique, moins érosif et inflammatoire

• Le fond du pli est souvent normal avec une pseudo guérison à la différence de la forme candidosique

• En périphérie on distingue une bordure assez nette avec des vésicules et des croûtes

Infection bactérienne

Colonisation par les flores saprophyte, digestive et gynécologique

• Notamment dans les intertrigos du périnée

Intertrigo à Pseudomonas aeruginosa

Plus de photos

• Il s'agit d'intertrigo d'aspects sévères, macérés, malodorants, verdâtres qui touchent le plus souvent les espaces inter-orteils mais également les faces plantaires et dorsales des pieds

• On peut noter des érosions en nappe, parfois post-bulleuses

• La douleur est fréquente associée à un handicap pour marcher

• Les facteurs favorisants sont nombreux :

- la transpiration excessive

- des pieds déformés et/ou enfermés dans des chaussures trop ajustées

- l'humidité est liée parfois aux exsudats des ulcères ou à un eczéma

Faut-il faire un prélèvement sur les intertrigos ?

Manque de pertinence

• La clinique est le plus souvent évocatrice et ne justifie pas de prélèvement

• Les prélèvements superficiels par écouvillons manquent de pertinence et risque d'isoler des germes saprophytes

Si doute pour une candidose

• Prélèvement, sur un écouvillon, du pus des pustules périphériques → adresser le prélèvement en mycologie pour examen direct et culture

Si doute pour une dermatophytie

• Prélèvement par grattage de la bordure vésiculo-croûteuse > récupérer les squames dans une boite de Pétri pour analyse mycologique (examen direct et culture)

Si doute pour un intertrigo à Pseudomonas

• Prélèvements difficiles

- assurer un lavage soigneux eau + savon puis une détersion

- prélèvement par raclage

• En cas de besoin → biopsie cutanée pour analyse bactériologique

Facteurs favorisants

Facteurs généraux

• Obésité

• Hyperhidrose

• Transpiration excessive

• Diabète

• Hygiène défectueuse

• Port de vêtements trop ajustés

Selon la localisation

• Plis inguinaux et périnée → Incontinence urinaire / fécale / mixte

• Au niveau des orteils → déformation des orteils / chaussures fermées / sport / ablutions rituelles

Complications

Infection

Infection bactérienne et/ou mycosique

• Voir paragraphe précédent

Dermohypodermite bactérienne

• Un intertrigo inter-orteil peut être à l'origine d'un Erysipèle → devant tout érysipèle des membres inférieurs il faut examiner les espaces inter-orteils

• Un intertrigo chez le diabétique peut provoquer un phlegmon du pied

Conduite à tenir

Généralités et prise en charge commune

Avant de se précipiter sur un traitement antifongique...

• Reconnaitre l'atteinte des plis qui signe l'intertrigo

• Rechercher les conditions favorisantes et tenter de les supprimer

Lutter contre l'humidité et les frottements

• Toilette eau + savon avec un rinçage soigneux

• Séchage minutieux en tamponnant le fond du pli et ses berges

• Interposition d'une compresse absorbante dans le fond du pli

- dans les grands plis → Aquacel extra non humidifié et bien appliquer au fond du pli

- espaces inter-orteils → interposition d'une bande d'Aquacel extra non humidifié ou de coton à démaquiller

• Supprimer les facteurs d'appui ou de striction

- laisser les pieds à l'air sans chaussure fermée

- éviter les sous-vêtements type slip → privilégier les caleçons type shorty en coton

- éviter les soutien-gorges avec armature

Ne pas faire

• Pas de colorant

• Pas de topique antifongique (poudre ou crème) sans certitude clinique

Commencer toujours par un pansement absorbant

• Notre choix se porte spécifiquement sur Aquacel extra non humidifié en raison de sa douceur, de sa conformabilité et de son retrait facile et atraumatique

Topiques

• Des topiques peuvent être proposés après une évaluation précise de l'origine et des risques

Dermocorticoïdes (sur avis médical)	Anti fongiques (poudre ou crème)	Lotion asséchante
Eczéma	Dermatophyties	Macération
Dermatose érosive	Candidoses	Lésions érosives superficielles non douloureuses
Possibilité de les appliquer sur des intertrigo à Pseudomonas (dans des formes sans critère de gravité)

Intertrigo des grands plis (sein / plis inguinaux)

Rechercher une atteinte fongique

• Atteinte du fond du pli avec fissures et pustules en périphérie → candidose

• Évolution extensive périphérique avec pseudo guérison du centre et renforcement vésiculo-croûteux en bordure → dermatophytes

Dans les autres cas

• Commencer par assécher → Compresse d'Aquacel extra® non découpée dans le fond du pli et bien appliquée au fond

• Discuter avec le médecin l'application associée d'un dermocorticoïde pendant 2 à 3 jours

Intertrigo inter-orteils

Distinguer les atteintes fongiques

• Si atteinte exclusive des 2 derniers espaces inter-orteils > dermatophytie très probable

• Si atteinte du 1er espace inter-orteil → dermatophytie moins certaine

• Toujours évoquer la macération et une eczématisation liée aux multiples traitements locaux → en cas de doute, avis dermatologique

Toujours assécher et séparer les orteils

• Aquacel extra® non humidifié dans le fond des espaces et autour des orteils

• Utiliser des morceaux de coton (coton à démaquiller ou Cotopad® du laboratoire Lohmann & Rauscher) pour faire des cales entre les orteils afin de les espacer

Limiter l’œdème

• L’œdème entretient un exsudat et favorise la macération

• Une prise en charge étiologique de l’œdème et des compressions est indispensable

• Limiter les chaussures fermées