Evaluer la douleur chez un patient porteur d'ulcère de jambe

L'Évaluation de la douleur est un prérequis indispensable pour pouvoir la prendre en charge correctement → seule l'évaluation du patient adulte sera évoquée sur cette page

Objectifs de l'évaluation

Principal

• Évaluer correctement la douleur quantitativement et qualitativement

- une douleur sous-évaluée est potentiellement une douleur sous-traitée (ou sur-traitée)

Secondaires

• Reconnaître le patient douloureux

• Dépister le type et l'étiologie de la douleur

• Instituer un traitement adapté à l’intensité de la douleur

• Permettre de réévaluer systématiquement et régulièrement la douleur avec un outil reproductible et adapté au patient

• Apprécier l’efficacité du traitement entrepris

• Mieux communiquer entre soignants sur le choix de l’échelle utilisée (ou du changement)

Évaluation globale de la douleur

1ère étape → répondre à la question essentielle : Le patient est-il douloureux ?

• Si oui → je le prends en charge

• Si non → je passe à autre chose !

Les différentes échelles

Généralités

• Les échelles d’évaluation permettent de confirmer la présence de la douleur et d'en apprécier l'intensité

• Pour un patient : toujours utiliser la même échelle dans ses termes exacts

• Pour le soignant ou dans une structure → utiliser la même échelle (ou justifier son changement) d’une évaluation à l’autre

Auto-évaluation

• Évaluation par soi-même → on demande directement au patient d’évaluer sa douleur

• Cette méthode d'évaluation est à privilégier lorsqu’elle est possible

• Les échelles d’auto-évaluation les plus utilisées chez l’adulte sont :

- l’échelle numérique (EN) → notation libre par le patient de 0 à 10

- l’échelle Verbale Simple (EVS) → graduation basée sur 5 termes précis

-l’échelle Visuelle Analogique (EVA) → réglette avec une face patient (curseur) et une face évaluateur (graduation)

• 

  Échelle numérique

• 

  Échelle verbale simple

• 

  Echelle visuelle analogique

Hétéro-évaluation

• Évaluation par l’observation du comportement du patient par le soignant → plus adaptée pour les patients dyscommunicants, inaptes à s’auto-évaluer

• Les échelles d’hétéro-évaluation les plus utilisées chez l’adulte sont :

- douleur aiguë → ALGOPLUS (voir ici)

- douleur chronique → DOLOPLUS (voir ici)

- douleur induite par le soin → échelle comportementale de la douleur pour personne âgée (ECPA) (voir ici)

Évaluation qualitative

Objectifs

• Reconnaitre le type de douleur

- par excès de nociception

- neuropathique

- psychogène

• Évaluer l'origine et la cause de la douleur

Comment faire ?

• Faire décrire la douleur avec des termes précis

• Préciser les horaires et le mode d'apparition de la douleur

• Préciser l'ancienneté de la douleur

Poser des questions et affiner l'interrogatoire

Douleur aiguë ou douleur chronique ?

• Douleur aiguë → elle survient brutalement et d'intensité souvent importante

- elle peut être rapportée à un mouvement précis, à un appui, ou induite par un soin

• Douleur chronique → une douleur est dite chronique si elle devient récurrente, voire permanente, et dure plus de 3 mois avec une résistance aux traitements antalgiques

- la douleur chronique ou pathologique a des origines multiples et provoque un véritable enfermement du patient → elle est obsédante et envahissante

- elle nécessite une prise en charge spécifique

Douleur récente ou ancienne

• Douleur récente → il faut par un interrogatoire précis et parfois policier pour tenter d'identifier le facteur déclenchant

- un soin → lavage, détersion, utilisation d'un nouveau pansement ou d'un topique

- un traumatisme direct ou indirect

• Douleur ancienne → douleur chronique

- une complication → ischémie, infection , apparition de nécrose, exposition d'un tendon à la surface de la plaie, altération de la peau péri-lésionnelle

S'agit-il d'un fond douloureux permanent avec ou sans accès paroxystiques ou bien uniquement d'accès paroxystiques ?

• Accès paroxystiques

- faire préciser le mode d'apparition de ces accès → spontané ou déclenché par un soin, un traumatisme

- on évoquera des douleurs neuropathiques

• Fond permanent douloureux → la situation est complexe et mérite souvent une évaluation spécialisée car la douleur peut être liée à de multiples causes

- étiologie de la plaie

- complications → infection locale

- inflammation persistante → infection locale, calcifications

- proximité des tendons → douleur aux mouvements

- intolérance aux pansements

- altération de la peau péri-lésionnelle

- douleur chronique

La douleur est-elle majorée la nuit en décubitus ?

• La majoration nocturne de la douleur doit faire évoquer de principe une origine ischémique

- faire préciser la notion de douleur en décubitus améliorée par la position debout ou la marche

- rechercher des facteurs de risque vasculaire

- palper les pouls distaux

- envisager rapidement une exploration vasculaire avec un écho Doppler artériel

• La douleur nocturne peut être liée à un hyper appui sur les malléoles en décubitus latéral

La douleur apparait-elle à l'appui sur la zone lésionnelle ?

• Plaies sur des reliefs

- ulcère malléole → appui douloureux en décubitus latéral, contre le fauteuil, sous les bandes de compression

- ulcère de la crête tibiale et du cou-de-pied → appui sous les bandes de compression

- ulcère face postérieure de jambe → appui dans le lit

• Plaie à proximité d'un tendon → douleur liée à l’inflammation du tendon lors de l'appui (plaie achilléenne, plaie de la crête tibiale)

La douleur est elle de type neuropathique ?

• Y penser devant

- des douleurs atypiques,

- des accès paroxystiques,

- des douleurs à distance de la plaie,

- des douleurs induites par le soin,

- des phénomènes d'allodynie ou d'hyperalgésie

• Le dépistage de douleur neuropathique est indispensable → faire un score DN4

La douleur est-elle induite par le soin ?

• Faire préciser la phase de soin douloureuse

• Faire un score DN4

• Rechercher un soin inapproprié

- lavage excessif

- utilisation d'antiseptique

- détersion excessive ou inutile

- absence d'anesthésie locale

- pansement inadapté