Ischémie critique

L'Ischémie critique chronique (ICC) est le stade le plus grave de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).

Généralités

Épidémiologie

• L’incidence de l’ICC, estimée de 500 à 1000 pour 1 million d’habitants par an dans les pays développés, progresse en raison du vieillissement de la population et de l'incidence du diabète et de l'obésité.

• Sa prévalence en France est estimée à 1% chez les patients âgés de 60 à 90 ans.[4]

• Le diagnostic d'ischémie critique peut se faire

- chez des patients qui présentent depuis quelques mois une claudication (stade d'ischémie d'effort)

- mais le patient peut entrer dans la maladie d'emblée par le stade d'ICC.

• Les facteurs de risques sont ceux de l'artériopathie des membres inférieurs.

Évolution de l'ICC

• L'ischémie critique chronique peut aboutir à une souffrance cutanée majeur et mettre en jeu la vitalité du membre inférieur

- les sténoses et/ou les occlusion de l'arbre artériel entrainent une diminution de pression de perfusion en aval

- la fonction micro-circulatoire et la perfusion tissulaires sont compromis entrainant une hypoxie

- il existe des signes de souffrance cutanée et la cicatrisation des troubles trophiques ne peut se faire sans revascularisation

- la vitalité du membre inférieur est compromise avec un risque d’amputation.

Pronostic

• Le pronostic de l'ICC est sombre → après 1 an de suivi,

- seulement 45% des patients seront en vie,

- 30% seront amputés

• C'est ce pronostic qui nécessite une prise en charge urgente et adaptée.

Aspect cliniques de l'Ischémie Critique Chronique

Douleurs ischémique de décubitus

• Douleur de l'avant pied et des orteils, plus rarement de la jambe

• Douleur de repos et qui apparait plus particulièrement en décubitus et la jambe surélevée.

- cette douleur oblige souvent les patients à dormir assis au fauteuil ce qui majore l’œdème.

Troubles trophiques

Ulcérations cutanées

• Elle apparaissent spontanément ou après un traumatisme minime.

• Localisation distales sur les zones d'appui et de pression → malléoles / pulpes d’orteils / faces internes des orteils / bord externe du pied.

• Plaies souvent bien limitées avec un fond atone , parfois fibrino-nécrotique .

• Ulcérations douloureuses

Nécrose et Gangrène

• Les plaies peuvent être d'emblée ou devenir nécrotiques.

• La nécrose peut être sèche ou humide.

• La nécrose humide est une urgence en raison du risque d'extension et du risque infectieux → la gangrène.

Autres signes dermatologiques

• Baisse de température des extrémités

• Pâleur des orteils et ou du membre

• Augmentation du temps de recoloration pulpaire > 2 secondes

• Érythrose ou érythrocyanose ( couleur rouge violine) avec variation posturale de la couleur du membre inférieur

- éryhthrocyanose de déclivité ( jambe pendante) et décoloration lorsque le membre est en élévation ( test de Buerger)

• Amyotrophie relative et disparition du tissu sous cutané → déshabitation de la pulpe digitale des orteils et de la coque talonnière

- aspect flasque à la palpation

• Fissures interdigitales

• Troubles des phanères : xérose, hyperkératose sous unguéale souvent prise pour "une mycose"

Critères diagnostiques de l'Ischémie Critique Chronique

Critères hémodynamiques

• Mesure de la pression de cheville → ICC si pression ≤ 50 mmHg (cette mesure peut être faussée en présence de médiacalcose )

• Mesure de la pression au gros orteil (PGO) → ICC si PGO ≤30 mmHg

• Mesure de la pression d'oxygène transcutanée de repos (TcPO2) → ICC si TcPO ≤ 30 mmHg

Synthèse diagnostic

Critères cliniques		Critères hémodynamiques
Des douleurs permanente ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours		Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
OU un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours Ulcère Nécrose Gangrène		OU Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
		OU Pression transcutanée d'oxygène ≤30 mm Hg (TcPO2)

Quand faut il rechercher une ischémie critique chez des patients porteurs de plaies des membres inférieurs ?

Globalement .... chez tous les patients présentant un ulcère de jambe ou une plaie du pied !

• L'ICC peut se manifester uniquement par des troubles trophiques. Les douleurs peuvent être limitées dans le cas d'un patient diabétique.

• La recherche d'une artériopathie des membres inférieurs et d'une ICC est impérative.

- lors de la première consultation

- si la situation se dégrade → apparition ou majoration des douleurs / aggravation de la plaie

A fortiori chez les patients à risque...

• Patients âgés

• Diabétiques

• Patients "vasculaires" → coronariens / hypertendus / atteinte carotidienne / antécédents d'accident vasculaire cérébral

Comment évaluer l'ischémie critique en pratique ?

Évaluation clinique

• Rechercher les signes dermatologiques d'ischémie.

• Palpation des pouls

Consultation en médecine vasculaire

• Mesure des pressions

• Echo doppler artériel → examen indispensable pour évaluer les anomalies anatomiques et envisager une prise en charge chirurgicale.

Autres explorations guidées par l'avis vasculaire

• Angio scanner ou angioIRM

• Artériographie

Prise en charge d'un patient porteur de plaies des membres inférieur avec une ischémie critique

Avis spécialisé indispensable et urgent

Vers qui diriger les patients ?

• Chirurgie vasculaire

• Équipe multidisciplinaire Médecine vasculaire - Chirurgie vasculaire - Centre de Cicatrisation.

Objectifs

• Revasculariser pour réduire les douleurs et/ou favoriser la cicatrisation

• Améliorer la qualité de vie

• Limiter le risque d'amputation

• Améliorer le pronostic global

Moyens thérapeutique

Revascularisation

• Elle doit être systématiquement discutée → les techniques chirurgicales et leurs indications ne seront pas discutées ici car elles ressortent d'un avis spécialisé.

• le geste de revascularisation doit prendre en compte le projet thérapeutique, le pronostic de la cicatrisation , le pronostic global et le souhait du patient.

Traitement médical

Traitement de la douleur

• Il fait appel aux traitements médicamenteux "classiques" mais seule la revascularisation, si elle est possible permettra d'obtenir une solution antalgique pérenne.

• Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier de revascularisation, la mise en place d'une anesthésie loco-régionale par un cathéter péri-nerveux de ropivacaïne est une solution fréquemment utilisée et faisable à domicile.

• D'autres traitements non médicamenteux antalgiques peuvent être proposés

- électrostimulation avec le dispositif Woundel®

- greffe autologue de peau

Ilomédine( Iloprost®)

• Par voie IV les prostanoïdes peuvent réduire la douleur et optimiser la cicatrisation chez des patients non revascularisables.

• Absence d'amélioration au long cours.

Prise en charge des troubles trophiques

• Il est bien évident, qu'en l'absence de revascularisation, le pronostic de la cicatrisation est très limitée.

⛔ Contre-indications absolues

- détersion mécanique → risque de douleur et d'extension

- pansement humide ( hydrogel / irrigo absorbant / hydrocolloïde) → risque d'extension infectieuse vers une gangrène humide.

• Privilégier les pansements secs et absorbants sur des plaies exsudatives.

Amputation

• En l'absence de possibilité de revascularisation, l'amputation est parfois la seule solution .

• Une amputation la plus conservatrice est le plus souvent proposée afin de préserver l'autonomie du patient.

• Une amputation majeure, en jambe ou en cuisse peut parfois être d'emblée proposée

- en raison de lésions proximales

- pour limiter le risque d’amputations multiples

- sur un membre non fonctionnel.