Nécrose - Prise en charge globale

Généralités

Les faits

• La présence de nécrose sur une plaie limite, retarde, voire empêche le processus de cicatrisation → elle entretient l'inflammation et favorise l'adhérence et la prolifération de biofilm

Objectif

• La nécrose doit donc être éliminée pour favoriser la cicatrisation → c'est la phase de détersion

• En réalité, la détersion de la nécrose n'est pas systématiquement obligatoire → il existe des contre-indications à la détersion ou à une technique spécifique de détersion

• La détersion et, surtout, le choix de la méthode de détersion doivent être adaptés au patient, au type de plaie et au pronostic global du patient

Prise en charge générale

Antibiothérapie ou antibioprophylaxie si besoin

• Une antibiothérapie doit être envisagée devant une dermo hypodermite bactérienne compliquant la nécrose

• Une antibioprophylaxie ne doit pas être systématique → elle peut se discuter avec les Infectiologues dans un contexte à risque (immunodépression / valvulopathie ou prothèse valvulaire)

Le problème essentiel est donc de choisir LE moyen de détersion de la nécrose le plus adapté

• Ce choix est complexe et dépend de plusieurs éléments

Quel objectif pour la détersion ?

Détersion curative ?

• La détersion est envisagée pour accélérer la prise en charge du patient et favoriser rapidement la cicatrisation

• Elle doit donc être rapidement efficace pour ne pas perdre de temps ni prendre de risque

• Il importe de choisir un moyen de détersion efficace en discutant systématiquement l'indication des techniques hospitalières ( Chirurgie / Thérapie par Pression Négative / Électrostimulation / Larvothérapie)

Détersion palliative

• Le patient est en situation palliative globale (fin de vie) ou le pronostic de la cicatrisation est très limité (pas de traitement étiologique envisageable / pas de possibilité de prise en charge des facteurs de retard de cicatrisation / refus de soins)

• La détersion ne permettra pas d'obtenir une cicatrisation

• L'objectif est ici d'assurer la propreté de la plaie et le confort du patient en évitant de dégrader une situation souvent précaire par une détersion excessive

• Le choix du moyen de détersion de la nécrose se portera essentiellement sur une détersion mécanique a minima et sur la gestion du milieu humide (pansements humides ou pansements absorbants)

Existe-t-il une contre-indication à la détersion mécanique ou chirurgicale de la nécrose ?

Plaie ischémique non revascularisée	Plaie avec risque de pathergie	Nécrose en regard d'une pièce osseuse	Ulcère médicamenteux
	Angiodermite nécrosante		Hydroxyurée
	Pyoderma gangrenosum		Nicorandil

Existe-t-il une indication à une détersion hospitalière d'emblée de la nécrose ?

• Les moyens de détersion hospitalière qui doivent être discutés sont la Chirurgie / la Thérapie par Pression Négative / l'Électrostimulation / la Larvothérapie

• Cette situation doit être repérée afin de ne pas perdre de temps et de ne pas faire perdre de chance au patient → en l'absence d'une prise en charge spécifique et rapide, l'état du patient peut s'aggraver et se compliquer

Nécrose justifiant une détersion hospitalière
	Nécrose extensive / Gangrène	Angiodermite nécrosante	Pyoderma gangrenosum	Exposition os/ tendon / prothèse	Hématome disséquant volumineux

Finalement, deux problèmes à résoudre devant une plaie nécrotique