Un contact osseux correspond à la palpation d'une pièce osseuse à la surface d'une plaie. C'est un signe de gravité qui doit être soigneusement recherché lors de l'évaluation du fond de la plaie
Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse
Où chercher un contact osseux ?
Ulcères en regard d'un segment osseux
- Ulcère crête tibiale → contact sur le tibia
- Ulcère malléolaire → contact sur les pointes des malléoles
- Ulcère en région achilléenne → contact au niveau de l'insertion calcanéenne du tendon d'Achille
- Ulcère en regard de la fibula → contact péroné
Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme ou de chirurgie orthopédique
Quand le chercher ?
- Systématiquement dans ces contextes, même en l'absence visualisation osseuse
- Il faut palper et percuter la plaie
- Utiliser un stylet pour percuter le fond de la plaie
- - le stylet métallique est le matériel indispensable à la recherche d'un contact osseux
- - d'autres instruments métalliques peuvent être utilisés à défaut : pince / curette ...
- - si on ne dispose d'aucun matériel métallique, on peut utiliser un stylet à usage unique en plastique mais avec une sensibilité moindre
- Rechercher un contact rugueux / dur / pierreux
- - si ce contact existe, on parle de contact osseux positif
- - s'il n'y a aucun contact, on parle de contact osseux négatif
- Si trajet fistuleux ou plaie profonde → sonder la plaie à la recherche du contact osseux
Signification du contact osseux positif
Éliminer ce qui n'est pas osseux
- Un contact dur peut révéler la présence de calcifications cutanées ou d'un matériel prothétique
- Le contexte est important
- - si antécédent de chirurgie +/- pose de matériel, il faut envisager une exposition de matériel prothétique
- - les calcifications cutanées sont de plusieurs étiologies mais la plus fréquente, dans le cadre d'un ulcère de jambe, est l'insuffisance veineuse chronique. Au besoin, une radio simple permettra de les dépister
Contact osseux positif → suspicion d'ostéite
- Un contact osseux positif, signe l'exposition d'un segment osseux au fond de la plaie
- Le diagnostic d'ostéite doit être envisagé plus largement avec une évaluation clinique et la recherche de signes cliniques d'infection
- Avis spécialisé indispensable → discuter l'infication d'examen complémentaire → radio / scanner / IRM
| Absence de signe clinique d'infection |
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Contact osseux (+) |
ostéite possible mais non certaine > avis spécialisé
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Contact osseux (-) |
ostéite exclue
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| Présence de signe clinique d'infection |
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Contact osseux (+) |
ostéite très probable
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Contact osseux (-) |
ostéite non exclue → poursuivre les explorations
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- Aucun intérêt des prélèvements bactériologiques superficiels par écouvillon
- Seule une biopsie osseuse permettra de confirmer le diagnostic d'ostéite et identifiera le/les germe(s) en cause. Elle sera envisagée en milieu spécialisé
- Il est juste nécessaire d'assurer la propreté de la plaie sans chercher à "trop bien faire"
Pansement
- Éviter les pansement humides qui favorisent la prolifération bactérienne et notamment celle d'un biofilm
- - pansements secs
- - Sorbact®
Prise en charge spécifique selon avis spécialisé → différentes possibilités
- Parage chirurgical avec prélèvement bactériologique profond
- Antibiothérapie ciblée de 4 à 6 semaines selon l'antibogramme réalisé sur ces prélèvements profonds, à distance de toute antibiothérapie
- Comblement de la perte de substance
- - Thérapie par pression négative
- - Lambeau
- - Substitut cutané
