Différences entre versions de « Hématome disséquant »

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Un '''Hématome Disséquant''' (HD) est une complication sévère du tableau de [[Dermatoporose|dermatoporose]].
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==Définition ==
 
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* Un HD est la conséquence d'une hémorragie diffuse intra et sous cutanée. L'hématome peut être en position sus fasciale (entre fascia et hypoderme), ou en position sous faciale (entre fascia et muscle)  
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* Un HD est la conséquence d'une hémorragie diffuse intra et sous cutanée. L'hématome peut être en position sus-fasciale (entre fascia et [[hypoderme]]), ou en position sous-faciale (entre fascia et muscle)  
  
 
* Sa formation est souvent rapide
 
* Sa formation est souvent rapide
  
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* L'épidémiologie des HD est mal connue et probablement sous estimée
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* L'épidémiologie des HD est mal connue et probablement sous-estimée
  
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* Un HD peut survient le plus souvent sur les membres inférieurs ( c'est la forme décrite sur cette page) , mais d'autres localisations peuvent se rencontrer: membres supérieurs, visage, tronc.
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* Un HD survient le plus souvent sur les membres inférieurs (c'est la forme décrite sur cette page), mais d'autres localisations peuvent se rencontrer : membres supérieurs, visage, tronc
  
 
==Terrain et Mode de survenue==
 
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* Trois  éléments concourent à la formation d'un HD
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====Fragilité cutanée====
 
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* Les HD surviennent le plus souvent chez des patients âgés avec une fragilité cutanée. L'HD fait partie des signes cliniques du tableau de [[Dermatoporose|dermatoporose]].
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* Les HD surviennent le plus souvent chez des patients âgés avec une fragilité cutanée. L'HD fait partie des signes cliniques du tableau de [[Dermatoporose|dermatoporose]]
  
 
* Sur peau fragile, un HAD peut survenir soit spontanément, soit après un traumatisme
 
* Sur peau fragile, un HAD peut survenir soit spontanément, soit après un traumatisme
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* Le traumatisme provoque une effraction vasculaire sur des vaisseaux à paroi fragilisée dans le contexte de vieillissement.
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* Le sang s'accumule dans un espace virtuel sus ou sous-fascial. La pression du volume sanguin dissèque progressivement les plans anatomiques. LE SANG s'insinue en profondeur et latéralement, provoquant cet aspect "disséquant""
  
 
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* Un traitement anticoagulant est souvent noté chez ces patients et joue un rôle aggravant
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====Signes associés====
 
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* Conséquences hémodynamiques si le volume de l'hématome est important
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==Pronostic et Risques==
 
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* Douleur dans les formes non ouvertes
 
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* Syndrome des loges dans le cas d'hématomes très abondant et compressif
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====Pronostic====
 
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* Il est fonction de l'importance de l'hématome et des complications éventuelles évoqués
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* Il est en fonction de l'importance de l'hématome et des complications éventuelles évoquées
  
 
* Mais il est également lié
 
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::- aux complications du traitement : [[détersion chirurgicale]] sous anesthésie générale, alitement prolongé, hospitalisation, antibiothérapie, [[dénutrition]] ....
  
 
==Examens complémentaires==
 
==Examens complémentaires==
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::- Évaluer son volume
 
::- Évaluer son volume
  
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::- Échographie des parties molles
 
::- Échographie des parties molles
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==Orientation thérapeutique==
 
==Orientation thérapeutique==
  
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::- Déglobulisation +/- choc hémorragique
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===Prise en charge globale d'un Hématome Disséquant===
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=====Traitement anti-coagulant=====
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* Discuter avec le prescripteur et selon l'indication : l'arrêt, la poursuite ou la modification du traitement
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=====Calmer la [[douleur]]=====
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* Envisager systématiquement un geste de [[détersion chirurgicale]] ou [[Détersion mécanique|mécanique]] : sans évacuation complète de l'hématome la cicatrisation sera retardée ou impossible
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* La décision sera prise en fonction de l'importance de l'hématome, de son ancienneté, des possibilités chirurgicales et du souhait du patient
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* Quelle équipe chirurgicale ? chirurgiens vasculaires / orthopédistes / plasticiens
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* Une [[détersion chirurgicale]] d'HD est parfois délabrante → il faut envisager la suite de la prise en charge avant de proposer une [[détersion chirurgicale]]
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* Il est tout à fait envisageable de contre-indiquer une [[détersion mécanique]] et/ou [[Détersion chirurgicale|chirurgicale]] pour les HD de petite taille, ou chez des patients fragiles
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=====Projet thérapeutique=====
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* Dans les suites d'une [[détersion mécanique]] ou [[Détersion chirurgicale|chirurgicale]], il faudra prendre en charge une [[plaie cavitaire]] ou une perte de substance  de taille variable
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* On pourra discuter : cicatrisation dirigée ou TPN ( [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|Thérapie à Pression Négative]]) / [[Greffe autologue de peau|Greffe autologue]]
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===Prise en charge spécifique en fonction de la forme clinique===
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Version actuelle datée du 27 septembre 2020 à 19:03

Un Hématome Disséquant (HD) est un ulcère d'origine traumatique qui représente une complication sévère du tableau de dermatoporose

Plus de photos

Définition

  • Un HD est la conséquence d'une hémorragie diffuse intra et sous cutanée. L'hématome peut être en position sus-fasciale (entre fascia et hypoderme), ou en position sous-faciale (entre fascia et muscle)
  • Sa formation est souvent rapide
  • L'épidémiologie des HD est mal connue et probablement sous-estimée
  • Un HD survient le plus souvent sur les membres inférieurs (c'est la forme décrite sur cette page), mais d'autres localisations peuvent se rencontrer : membres supérieurs, visage, tronc

Terrain et Mode de survenue

  • Trois éléments concourent à la formation d'un HD
Fragilité cutanée Traumatisme Traitement anticoagulant

Fragilité cutanée

  • Les HD surviennent le plus souvent chez des patients âgés avec une fragilité cutanée. L'HD fait partie des signes cliniques du tableau de dermatoporose
  • Sur peau fragile, un HAD peut survenir soit spontanément, soit après un traumatisme

Traumatisme

  • Même s'il n'est pas "obligatoire", un traumatisme, parfois minime, est noté très fréquemment
  • Le traumatisme provoque une effraction vasculaire sur des vaisseaux à paroi fragilisée dans le contexte de vieillissement
  • Le sang s'accumule dans un espace virtuel sus ou sous-fascial. La pression du volume sanguin dissèque progressivement les plans anatomiques. LE SANG s'insinue en profondeur et latéralement, provoquant cet aspect "disséquant""

Traitement

  • Un traitement anticoagulant est souvent noté chez ces patients et joue un rôle aggravant
- Anti-Vitamine K (AVK), en surdosage ou non : Préviscan / Sintrom / Coumadine
- Anticoagulant Oraux d'action Directe (AOD) : Pradaxa / Xarelto / Eliquis
- Héparine

Aspect clinique

Forme débutante

  • Apparition après un traumatisme d'une zone inflammatoire, érythémateuse, chaude, tendue qui peut en imposer pour un érysipèle

Trois présentations cliniques d'HD constitué

HD fermé à toit nécrotique HD fermé à toit NON nécrotique HD ouvert

Signes associés

  • Conséquences hémodynamiques si le volume de l'hématome est important

Pronostic et Risques

Risques

  • Choc hémorragique en cas d'hémorragie abondante
  • Anémie
  • Douleur dans les formes non ouvertes
  • Syndrome des loges dans le cas d'hématome très abondant et compressif
  • Rhabdomyolyse

Pronostic

  • Il est en fonction de l'importance de l'hématome et des complications éventuelles évoquées
  • Mais il est également lié
- au terrain : il s'agit souvent de patients âgés, poly-pathologiques
- aux complications du traitement : détersion chirurgicale sous anesthésie générale, alitement prolongé, hospitalisation, antibiothérapie, dénutrition ....

Examens complémentaires

Diagnostic essentiellement clinique

Imagerie

  • Objectifs
- Confirmer l'hématome dans les formes douteuses ou dans le cas de lésion de petite taille
- Évaluer son volume
- Évaluer son extension afin de discuter une prise en charge chirurgicale
  • Quel examen ?
- Échographie des parties molles
- IRM

Bilan de retentissement et pré-transfusionnel

- NFP : affirmer ou éliminer une anémie
- INR : chez les patients sous traitement anti-vitamine K à la recherche d'un surdosage
- Groupe sanguin et RAI si nécessité de transfusion

Orientation thérapeutique

Avis spécialisé souhaitable

  • Urgence
- Déglobulisation +/- choc hémorragique
- Hémorragie non contrôlée
- Syndrome compressif sans ischémie (syndrome des loges) ou avec ischémie (pouls non perçus)
- Complication infectieuse
  • Non urgent
- Si le diagnostic est douteux
- Si le diagnostic est avéré pour une évaluation initiale, discuter des explorations complémentaires, rechercher des complications et établir un projet thérapeutique cohérent

Prise en charge globale d'un Hématome Disséquant

Traitement anti-coagulant
  • Discuter avec le prescripteur et selon l'indication : l'arrêt, la poursuite ou la modification du traitement
Calmer la douleur
Détersion
  • Envisager systématiquement un geste de détersion chirurgicale ou mécanique : sans évacuation complète de l'hématome la cicatrisation sera retardée ou impossible
  • La décision sera prise en fonction de l'importance de l'hématome, de son ancienneté, des possibilités chirurgicales et du souhait du patient
  • Quelle équipe chirurgicale ? chirurgiens vasculaires / orthopédistes / plasticiens
Projet thérapeutique

Prise en charge spécifique en fonction de la forme clinique

HD fermé à toit nécrotique HD fermé à toit NON nécrotique HD ouvert
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