Différences entre versions de « Ulcère tumoral »

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Un ulcère de jambe peut être d’origine tumorale. Il est indispensable de reconnaitre cette [[Etiologies des ulcères de jambe|étiologie]] afin de proposer, si cela est envisageable, une prise en charge oncologique spécifique
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Un '''ulcère de jambe peut être d’origine tumorale'''. Il est indispensable de reconnaitre cette [[Etiologies des ulcères de jambe|étiologie]] afin de proposer, si cela est envisageable, une prise en charge oncologique spécifique
  
 
==Généralités==
 
==Généralités==
  
===Deux cas de figures doivent d’emblée être isolés===
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===Deux cas de figure doivent d’emblée être isolés===
  
 
====Cancer cutané ulcéré====
 
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* Il s'agit d'une tumeur cutanée primitive ( cancer cutané) qui se présente sous la forme d’une ulcération sur la jambe ( mais ces lésions peuvent se voir sur l'ensemble du tégument)  
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* Il s'agit d'une tumeur cutanée primitive (cancer cutané) qui se présente sous la forme d’une ulcération sur la jambe (mais ces lésions peuvent se voir sur l'ensemble du tégument)  
  
* Différents types de tumeur  
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* Différents types de tumeur
 
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! Carcinome Baso Cellulaire !! Carcinome Epidermoïde !! Mélanome !! Lymphome cutané !! Sarcome
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! [[Carcinome basocellulaire et ulcère de jambe|Carcinome Baso-Cellulaire]] !! [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|Carcinome Epidermoïde]] !! [[Mélanome et ulcère de jambe|Mélanome]] !! [[Lymphome cutané et ulcère de jambe|Lymphome cutané]] !! [[Sarcome ulcéré - Galerie|Sarcome]]
 
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====Ulcère de jambe "cancérisé"====
 
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* Il s'agit d'un ulcère d'étiologie vasculaire qui se transforme progressivement, pour des raisons complexes, en un tissu tumoral( ulcère de Marjolin)
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* Il s'agit d'un ulcère d'étiologie vasculaire qui se transforme progressivement, pour des raisons complexes, en un tissu tumoral ([[Ulcère de jambe cancérisé (Ulcère de Marjolin)|Ulcère de Marjolin]])  
  
* Le plus souvent cette transformation se fait sous forme d'un carcinome épidermoïde: on parle de "greffe" carcinomateuse.
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* Le plus souvent, cette transformation se fait sous forme d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]] : on parle de "greffe" carcinomateuse
  
 
===Dans les deux cas===
 
===Dans les deux cas===
  
* Des signes cliniques communs doivent être reconnus
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* Des signes cliniques communs doivent être reconnus
  
* Une prise ne charge oncologique est indispensable.
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* Une prise en charge oncologique est indispensable
  
* En l’absence de traitement spécifique, la cicatrisation est illusoire et les soins locaux, les pansements, doivent alors être envisagés dans un cadre palliatif
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* En l’absence de traitement spécifique, la cicatrisation est illusoire. Les soins locaux et les pansements doivent alors être envisagés dans un cadre palliatif
  
== Terrain de prédisposition==
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===Pronostic des ulcères tumoraux===
  
===Cancer cutané primitif dans une forme ulcérée===
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* Retard / Absence de cicatrisation
  
=====Âge=====
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* Risque métastatique selon le type histologique de tumeur. Ce risque, non négligeable, impose de reconnaître ces lésions et d'adopter une prise en charge efficace
  
* Un patient âgé a été exposé au soleil tout au long de sa vie et a un risque plus important de présenter une lésion tumorale cutanée.
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==Quand et comment évoquer une étiologie tumorale devant un ulcère de jambe ?==
  
=====Photo exposition=====
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===Tout retard de cicatrisation===
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* Toute plaie qui n'évolue pas malgré "''une prise en charge adaptée''" doit impérativement faire évoquer une étiologie tumorale
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* Cet élément interrogatoire est fondamental et peut, à lui seul, déclencher une prise en charge spécifique
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===Terrain de prédisposition===
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! Texte de l’en-tête !! Cancer primitif cutané dans une forme ulcérée !! Ulcère ancien cancérisé
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===Signes cliniques évocateurs===
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* [[Hyper bourgeonnement]] (HB) " suspect"
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::- HB des berges
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::- HB nodulaire : zone limitée d'HB au sein d'un ulcère atone ou fibrino-nécrotique
  
* Exposition solaire ancienne et prolongée ( professionnelle / estivale)
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::- HB non évolutif
  
* Résidence en pays ensoleillé
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* Tissu de granulation friable et hémorragique au contact
  
* Tenue vestimentaire : short / jupe ou robe
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* [[Induration de la Peau Péri Lésionnelle|Induration des berges]]
  
=====Exposition  à des produits carcinogènes=====
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::- Aspect nodulaire ou hémisphérique et ferme des berges
  
* L'arsenic doit être évoqué chez les ouvriers vinicoles âgés. L'utilisation de ce produit est interdit, mais des patients âgés ont pu l'utiliser dans leur jeunesse.
+
::- On distingue parfois des capillaires de grande taille au sein de cette zone indurée
  
* Traitement immunosuppresseurs
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==Que faire pour affirmer la nature tumorale d'un ulcère de jambe ?==
  
===Ulcère vasculaire cancérisé===
+
===Avis dermatologique===
  
=====Ancienneté de la plaie=====
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* Analyse clinique et [[Dermoscopie et ulcère de jambe|dermoscopique]] de l'ulcère pour justifier une biopsie
  
* Critère fondamental: un ulcère vasculaire qui ne cicatrise pas doit faire évoquer l'apparition de tissu tumoral.
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===Preuve histologique nécessaire===
  
==Comment évoquer une étiologie tumorale devant un ulcère de jambe ==
+
* Une [[Biopsie cutanée|biopsie]] des berges et/ou du fond de l'ulcère est indispensable pour une étude anatomopathologique
  
===Tout retard de cicatrisation===
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* Plusieurs prélèvements doivent être réalisés pour limiter les risques de faux négatifs (résultats négatifs alors qu'il existe une lésion tumorale)
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* Cette biopsie doit être réalisée par un Dermatologue, mais peut être faite par un médecin "non spécialiste" dans un centre de cicatrisation
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==Conduite à tenir si la nature tumorale de l'ulcère est confirmée==
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===Avis en Onco-Dermatologie indispensable===
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* Le dossier du patient doit être discuté en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) d'Onco-Dermatologie
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::- Contacter le service hospitalier de Dermatologie le plus proche
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::- Au besoin, contacter le dermatologue référent du patient ou un Centre de Cicatrisation
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* Objectif : valider une prise en charge
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::- Proposer un bilan d'extension si besoin
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::- Proposer une indication chirurgicale
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::- Proposer une prise en charge médicale : chimiothérapie / immunothérapie / radiothérapie / abstention thérapeutique / Soins palliatifs
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===Soins locaux===
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==== Pronostic de  cicatrisation d'un ulcère tumoral====
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* En l'absence de traitement oncologique spécifique, la cicatrisation n'est pas possible
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* Les soins locaux doivent donc être réfléchis et décidés, dans le cadre d'un projet thérapeutique cohérent, en connaissant le pronostic de la lésion et le pronostic global du patient
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* L'ensemble des professionnels de santé, intervenant auprès du patient, doit être prévenu du caractère palliatif de ces soins locaux tant que la pathologie tumorale n'est pas contrôlée
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====Soins locaux de "confort"====
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=====1. [[Détersion]]=====
  
* Toute plaie qui n'évolue pas malgré "''une prise en charge adaptée''" doit faire évoquer une étiologie tumorale
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* [[Détersion mécanique]] de surface uniquement pour limiter la prolifération bactérienne et les odeurs
  
* Cet élément interrogatoire  est fondamental et peut à lui seul déclencher une prise en charge spécifique
+
::- Risque de [[douleur]] induite
  
===Terrain de prédisposition===
+
::- Risque hémorragique lié au caractère vascularisé d'une lésion tumorale et, parfois, d'une thrombopénie induite par les traitements
  
===Signes cliniques évocateurs===
+
::- Risque infectieux en cas de leucopénie induite par la chimiothérapie
  
* [[Hyper bourgeonnement]] (HB) " suspect"
+
* [[Détersion en milieu humide]] avec précaution
  
::- HB des berges
+
::- Risque de prolifération bactérienne et de [[macération]] des berges
  
::- HB nodulaire : zone limitée d'HB au sein d'un ulcère atone ou fibrino nécrotique
+
=====2. Choix d'un pansement selon  les symptômes =====
  
::- HB non évolutif
+
* Plaie hémorragique → [[Algostéril|Algostéril®]]
 +
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* [[Plaie exsudative]] → pansement absorbant
  
* Tissu de ganualation friable  et hémorragique au contact
+
* Plaie douloureuse → pansement non adhérent
  
* Induration des berges
+
::- Éviter les adhésifs
  
::- Aspect nodulaire ou hémisphérique , ferme des berges
+
::- Privilégier les interfaces lipidocolloïdes ou siliconées (superposer un pansement absorbant si plaie trop exsudative)
  
::- On distingue parfois des capillaires de grande taille au sein de cette zone indurée
+
* Plaie malodorante → limiter les pansements humides et privilégier les pansements absorbants pour réduire la charge bactérienne

Version actuelle datée du 3 décembre 2020 à 16:16

Un ulcère de jambe peut être d’origine tumorale. Il est indispensable de reconnaitre cette étiologie afin de proposer, si cela est envisageable, une prise en charge oncologique spécifique

Généralités

Deux cas de figure doivent d’emblée être isolés

Cancer cutané ulcéré

  • Il s'agit d'une tumeur cutanée primitive (cancer cutané) qui se présente sous la forme d’une ulcération sur la jambe (mais ces lésions peuvent se voir sur l'ensemble du tégument)
  • Différents types de tumeur
Carcinome Baso-Cellulaire Carcinome Epidermoïde Mélanome Lymphome cutané Sarcome

Ulcère de jambe "cancérisé"

  • Il s'agit d'un ulcère d'étiologie vasculaire qui se transforme progressivement, pour des raisons complexes, en un tissu tumoral (Ulcère de Marjolin)
  • Le plus souvent, cette transformation se fait sous forme d'un carcinome épidermoïde : on parle de "greffe" carcinomateuse

Dans les deux cas

  • Des signes cliniques communs doivent être reconnus
  • Une prise en charge oncologique est indispensable
  • En l’absence de traitement spécifique, la cicatrisation est illusoire. Les soins locaux et les pansements doivent alors être envisagés dans un cadre palliatif

Pronostic des ulcères tumoraux

  • Retard / Absence de cicatrisation
  • Risque métastatique selon le type histologique de tumeur. Ce risque, non négligeable, impose de reconnaître ces lésions et d'adopter une prise en charge efficace

Quand et comment évoquer une étiologie tumorale devant un ulcère de jambe ?

Tout retard de cicatrisation

  • Toute plaie qui n'évolue pas malgré "une prise en charge adaptée" doit impérativement faire évoquer une étiologie tumorale
  • Cet élément interrogatoire est fondamental et peut, à lui seul, déclencher une prise en charge spécifique

Terrain de prédisposition

Texte de l’en-tête Cancer primitif cutané dans une forme ulcérée Ulcère ancien cancérisé
Âge du patient 👍
Ancienneté de la plaie 👍 👍
Photo-exposition (tenue vestimentaire / professionnelle / loisirs...) 👍
Exposition à des produits ou des traitements carcinogènes (arsenic / immunosuppresseurs / radiothérapie 👍
Ulcère sur cicatrices (greffe / plaies / brûlures / greffe) 👍

Signes cliniques évocateurs

- HB des berges
- HB nodulaire : zone limitée d'HB au sein d'un ulcère atone ou fibrino-nécrotique
- HB non évolutif
  • Tissu de granulation friable et hémorragique au contact
- Aspect nodulaire ou hémisphérique et ferme des berges
- On distingue parfois des capillaires de grande taille au sein de cette zone indurée

Que faire pour affirmer la nature tumorale d'un ulcère de jambe ?

Avis dermatologique

  • Analyse clinique et dermoscopique de l'ulcère pour justifier une biopsie

Preuve histologique nécessaire

  • Une biopsie des berges et/ou du fond de l'ulcère est indispensable pour une étude anatomopathologique
  • Plusieurs prélèvements doivent être réalisés pour limiter les risques de faux négatifs (résultats négatifs alors qu'il existe une lésion tumorale)
  • Cette biopsie doit être réalisée par un Dermatologue, mais peut être faite par un médecin "non spécialiste" dans un centre de cicatrisation

Conduite à tenir si la nature tumorale de l'ulcère est confirmée

Avis en Onco-Dermatologie indispensable

  • Le dossier du patient doit être discuté en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) d'Onco-Dermatologie
- Contacter le service hospitalier de Dermatologie le plus proche
- Au besoin, contacter le dermatologue référent du patient ou un Centre de Cicatrisation
  • Objectif : valider une prise en charge
- Proposer un bilan d'extension si besoin
- Proposer une indication chirurgicale
- Proposer une prise en charge médicale : chimiothérapie / immunothérapie / radiothérapie / abstention thérapeutique / Soins palliatifs

Soins locaux

Pronostic de cicatrisation d'un ulcère tumoral

  • En l'absence de traitement oncologique spécifique, la cicatrisation n'est pas possible
  • Les soins locaux doivent donc être réfléchis et décidés, dans le cadre d'un projet thérapeutique cohérent, en connaissant le pronostic de la lésion et le pronostic global du patient
  • L'ensemble des professionnels de santé, intervenant auprès du patient, doit être prévenu du caractère palliatif de ces soins locaux tant que la pathologie tumorale n'est pas contrôlée

Soins locaux de "confort"

1. Détersion
- Risque de douleur induite
- Risque hémorragique lié au caractère vascularisé d'une lésion tumorale et, parfois, d'une thrombopénie induite par les traitements
- Risque infectieux en cas de leucopénie induite par la chimiothérapie
- Risque de prolifération bactérienne et de macération des berges
2. Choix d'un pansement selon les symptômes
  • Plaie douloureuse → pansement non adhérent
- Éviter les adhésifs
- Privilégier les interfaces lipidocolloïdes ou siliconées (superposer un pansement absorbant si plaie trop exsudative)
  • Plaie malodorante → limiter les pansements humides et privilégier les pansements absorbants pour réduire la charge bactérienne