Déchirures cutanées

Les Déchirures cutanées sont des ulcérations d'origine traumatique

Plus de photos

Définition

• Les Déchirures cutanées (DC) sont des séparations des couches de la peau, d'origine traumatique

- Elles peuvent être localisées sur l'ensemble du tégument

- Les DC des membres inférieurs seront plus particulièrement évoquées sur cette page

• Ces lésions sont surtout fréquentes dans la population âgée et, notamment, dans les établissements de soins de longue durée avec des prévalences variant de 10 à 54 %

• Des recommandations internationales sont accessibles

Terrain

Une peau fragile

• Dermatoporose du patient âgé

• Atrophie cutanée

- Induite par une corticothérapie prolongée

- Dermatose d'évolution atrophiante

Mode de survenue → traumatisme

• Traumatisme direct

• Induit par les soins : retrait d'un pansement adhésif / garrot top serré / tensiomètre

• Nursing, mobilisation et transfert du patient

• Pose ou retrait de chaussettes de compression

Autres facteurs de risque

• Troubles cognitifs

• Dépendance : troubles de la mobilité / déficit visuel ou auditif / immobilisation

• Sécheresse cutanée

Aspect clinique

Classification de Payne & Martin

Déchirure cutanée de Type 1

• Lésion traumatique linéaire sans perte de substance

• Il peut exister un décollement de lambeau épidermique. Mais le lambeau est repositionnable en position anatomique, avec des bords alignés et jointifs

Déchirure cutanée de Type 2

• Perte partielle de tissu

- < 25 % → type 2A

- > 25 % mais < 75 % → type 2B

Déchirure cutanée de Type 3

• Perte tissulaire complète : primitive ou secondaire à la nécrose ultérieure du lambeau

• 
• 
• 

Peau péri-lésionnelle → Autres signes de dermatoporose

• Atrophie cutanée

• Hématome superficiel

• Pseudo Cicatrices stellaires

Examens complémentaires

• Diagnostic essentiellement clinique

• Un Doppler artériel peut être demandé (sans urgence) pour évaluer une éventuelle artériopathie qui pourrait limiter le pronostic de cicatrisation

Pronostic

Évolution lente vers la cicatrisation

• La peau, le plus souvent atrophique, et les co-morbidités chez un patient âgé limitent et ralentissent le processus de cicatrisation

Complications possibles

• Nécrose du lambeau : le lambeau, initialement pâle à rosé, peut secondairement se nécroser

• Infection: érysipèle

• Hématome disséquant

Orientation thérapeutique

Si plaie hémorragique

• Compression puis pansement compressif avec alginate humidifié. L'urgence ici est à l'hémorragie et pas au soin du lambeau

• Vérifier l'INR pour les patients sous traitement par AVK (anti vitamine K), et la NFP (Numération Formule Plaquettes) si l'hémorragie a été importante ou récidivante

Lavage de la plaie

• Lavage de la peau péri-lésionnelle : eau + savon

• Lavage doux de la plaie, à la main gantée sans compresse et sans gant, à l'eau + savon puis rinçage au sérum physiologique : éliminer les débris et la gelée hématique

• Aucun intérêt des antiseptiques

• Crème émolliente en péri-lésionnel

Que faire du lambeau ?

• Le repositionner le plus souvent possible +++++

- avec le doigt ganté, une pince, un écouvillon de prélèvement bactério humidifié au sérum

- bien ré-aligner les bords

- Contre-indication : suture / agrafes / bandes adhésives (strip) → risque de déchirure supplémentaire

• Un parage initial du lambeau peut se discuter

- si le lambeau est déchiré et difficile à repositionner

- si la lésion est ancienne

- si le lambeau est nécrotique ou manifestement infecté

Quel pansement sur le lambeau ou sur la plaie sans lambeau ?

• Contre-indication des pansements adhésifs et des strips +++++++++ : risque d'aggravation de la déchirure au retrait

• Choix privilégié

- Interface siliconée ( Adaptic Touch® / Mépitel One®) ou lipidocolloïde (Urgotul®)

- Hydrocellulaire siliconé mince (à absorption moyenne) : forme extra mince (Mepilex EM®) ou Lite

• Pansement secondaire en fonction des exsudats : compresses / pansement américain / pansement super-absorbant

Quelle compression ?

• Une compression peut être discutée en raison de l’œdème mais le choix doit être fait avec beaucoup de prudence

- le risque est d'aggraver une situation parfois précaire

- il faut donc bien peser le rapport "Bénéfice/Risque"

• Contre-indiquer les chaussettes ou bas de compression : la pose ou la dépose peuvent provoquer de nouveaux traumatismes

• Si une bande doit être posée, il faut privilégier une bande à allongement court qui soit la moins "rigide" possible. Dans notre expérience, nous choisissons la bande blanche du kit Urgo K2

Fréquence du pansement ?

• Le moins souvent possible : de 3 à 5 jours

• Changer le pansement secondaire tous les jours : pour vérifier l’absence de complication (hémorragie / infection)

• Astuce: le retrait du pansement doit se faire dans le sens "Base du lambeau → pointe du lambeau"

Que faire en cas de complication ?

• Infection du lambeau

Antibiothérapie s'il existe des signes d'extension ou d'érysipèle

- Si le lambeau devient inflammatoire (rouge sombre/ oedématié / fragile et friable) : discuter un parage puis une cicatrisation dirigée sur une plaie "classique"

• nécrose du lambeau

- Détersion mécanique et / ou parage chirurgical

• Hématome disséquant : avis spécialisé pour discuter une Détersion ou un parage chirurgical

• Absence d'évolution : avis spécialisé

Prévention

Évaluer le risque de déchirure cutanée dans les populations à risque

• Des échelles de risques existent mais ne sont pas utilisées de façon systématique comme pour les escarres (score de Braden)

• Il faut évaluer chez les patients : l'état cutané / le degré de mobilité / les facteurs de risque extrinsèques

Prévention du risque cutané chez les patients à risque

• Prévention globale

- éducation du patient

- hydratation / nutrition / limitation si possible des traitements à risque

• Lavage de la peau au savon doux ou surgras. Évitez les savons colorés et parfumés en raison du risque d'irritation ou d'eczéma qui pourraient fragiliser la peau

• Appliquer un émollient systématiquement après la toilette chez les patients à risque pour assouplir la peau

• Aucun pansement adhésif. Attention notamment aux prélèvements biologiques → demander à la personne du laboratoire de ne pas utiliser de ruban adhésif ou uniquement un ruban en silicone (Micropore silicone)

• Mise en place précautionneuse des chaussettes et bas de compression

• Chez les patients à risque de chute ou de traumatisme

- prévention globale du risque de chute

- capitonner les reliefs osseux (crête tibiale / avant bas / coude) avec pansement américain et jersey tubulaire)

- dispositifs spécifiques non remboursés : Pareplaie / Dermatuff

• Lors des transferts / bancardage, prévenir les équipes du risque