Hématome disséquant

Un Hématome Disséquant (HD) est un ulcère d'origine traumatique qui représente une complication sévère du tableau de dermatoporose

Définition

• Un HD est la conséquence d'une hémorragie diffuse intra et sous cutanée. L'hématome peut être en position sus-fasciale (entre fascia et hypoderme), ou en position sous-faciale (entre fascia et muscle)

• Sa formation est souvent rapide

• L'épidémiologie des HD est mal connue et probablement sous-estimée

• Un HD survient le plus souvent sur les membres inférieurs (c'est la forme décrite sur cette page), mais d'autres localisations peuvent se rencontrer : membres supérieurs, visage, tronc

Terrain et Mode de survenue

• Trois éléments concourent à la formation d'un HD

Fragilité cutanée		Traumatisme		Traitement anticoagulant

Fragilité cutanée

• Les HD surviennent le plus souvent chez des patients âgés avec une fragilité cutanée. L'HD fait partie des signes cliniques du tableau de dermatoporose

• Sur peau fragile, un HAD peut survenir soit spontanément, soit après un traumatisme

Traumatisme

• Même s'il n'est pas "obligatoire", un traumatisme, parfois minime, est noté très fréquemment

• Le traumatisme provoque une effraction vasculaire sur des vaisseaux à paroi fragilisée dans le contexte de vieillissement

• Le sang s'accumule dans un espace virtuel sus ou sous-fascial. La pression du volume sanguin dissèque progressivement les plans anatomiques. LE SANG s'insinue en profondeur et latéralement, provoquant cet aspect "disséquant""

Traitement

• Un traitement anticoagulant est souvent noté chez ces patients et joue un rôle aggravant

- Anti-Vitamine K (AVK), en surdosage ou non : Préviscan / Sintrom / Coumadine

- Anticoagulant Oraux d'action Directe (AOD) : Pradaxa / Xarelto / Eliquis

- Héparine

Aspect clinique

Forme débutante

• Apparition après un traumatisme d'une zone inflammatoire, érythémateuse, chaude, tendue qui peut en imposer pour un érysipèle

Trois présentations cliniques d'HD constitué

HD fermé à toit nécrotique		HD fermé à toit NON nécrotique		HD ouvert

Signes associés

• Douleur

• Conséquences hémodynamiques si le volume de l'hématome est important

Pronostic et Risques

Risques

• Choc hémorragique en cas d'hémorragie abondante

• Anémie

• Douleur dans les formes non ouvertes

• Syndrome des loges dans le cas d'hématome très abondant et compressif

• Rhabdomyolyse

• Infection

Pronostic

• Il est en fonction de l'importance de l'hématome et des complications éventuelles évoquées

• Mais il est également lié

- au terrain : il s'agit souvent de patients âgés, poly-pathologiques

- aux complications du traitement : détersion chirurgicale sous anesthésie générale, alitement prolongé, hospitalisation, antibiothérapie, dénutrition ....

Examens complémentaires

Imagerie

• Objectifs

- Confirmer l'hématome dans les formes douteuses ou dans le cas de lésion de petite taille

- Évaluer son volume

- Évaluer son extension afin de discuter une prise en charge chirurgicale

• Quel examen ?

- Échographie des parties molles

- IRM

Bilan de retentissement et pré-transfusionnel

- NFP : affirmer ou éliminer une anémie

- INR : chez les patients sous traitement anti-vitamine K à la recherche d'un surdosage

- Groupe sanguin et RAI si nécessité de transfusion

Orientation thérapeutique

Avis spécialisé souhaitable

• Urgence

- Déglobulisation +/- choc hémorragique

- Hémorragie non contrôlée

- Syndrome compressif sans ischémie (syndrome des loges) ou avec ischémie (pouls non perçus)

- Complication infectieuse

• Non urgent

- Si le diagnostic est douteux

- Si le diagnostic est avéré pour une évaluation initiale, discuter des explorations complémentaires, rechercher des complications et établir un projet thérapeutique cohérent

Prise en charge globale d'un Hématome Disséquant

Traitement anti-coagulant

• Discuter avec le prescripteur et selon l'indication : l'arrêt, la poursuite ou la modification du traitement

Détersion

• Envisager systématiquement un geste de détersion chirurgicale ou mécanique : sans évacuation complète de l'hématome la cicatrisation sera retardée ou impossible

• La décision sera prise en fonction de l'importance de l'hématome, de son ancienneté, des possibilités chirurgicales et du souhait du patient

• Quelle équipe chirurgicale ? chirurgiens vasculaires / orthopédistes / plasticiens

• Une détersion chirurgicale d'HD est parfois délabrante → il faut envisager la suite de la prise en charge avant de proposer une détersion chirurgicale

• Il est tout à fait envisageable de contre-indiquer une détersion mécanique et/ou chirurgicale pour les HD de petite taille, ou chez des patients fragiles

Projet thérapeutique

• Dans les suites d'une détersion mécanique ou chirurgicale, il faudra prendre en charge une plaie cavitaire ou une perte de substance de taille variable

• On pourra discuter : cicatrisation dirigée ou TPN ( Thérapie à Pression Négative) / Greffe autologue

Prise en charge spécifique en fonction de la forme clinique

HD fermé à toit nécrotique		HD fermé à toit NON nécrotique		HD ouvert