Critères d'infection

Généralités

Bactériologie des plaies

• Les plaies chroniques contiennent de très nombreuses bactéries et du biofilm

• La présence germes, à la surface d'une plai ne signifie pas qu'il existe obligatoirement une infection

• On parlera d'infection :

- si la présence et la virulence des germes présents sur la plaie provoquent une réponse locale ou systémique

- cette réponse de l'hôte (le patient) est modifiée par des facteurs favorisants liés au patient

Critères diagnostiques

Critères cliniques		Critères biologiques		Critères bactériologiques

Critères cliniques

Spectre de l'infection des plaies

Spectre de l'infection des plaies chroniques d'après

• Différents stades doivent être différenciés

• Ils correspondent chacun à une interférence différente, entre la charge bactérienne et la réponse de l'hôte, avec des signes cliniques spécifiques

Contamination

• Ce stade correspondant à la présence "banale" de germes à la surface d'une plaie. Ces germes issus de la flore saprophyte de la peau ou d'une contamination environnementale ne prolifèrent pas et ne provoquent pas de réponse locale ni générale

• Il n'y a aucun signe clinique spécifique

• Aucune interférence avec le processus de cicatrisation

Colonisation

• A ce stade, les germes prolifèrent mais ne provoquent toujours pas de réaction locale ni générale

• Il n'y a aucun signe clinique spécifique

• Aucune interférence avec le processus de cicatrisation

Infection locale

• Les germes pénètrent plus profondément dans le derme du fond de la plaie et provoquent une réaction inflammatoire locale, sans signe d'atteinte systémique

- les signes d'infection restent localisés au niveau de la plaie, sans extension à proximité ou à distance

• En pratique, on évoquera une infection locale devant les signes cliniques suivants :

Retard de cicatrisation
Signes inflammatoires	Érythème	↑ Chaleur	Œdème
Coloration du tissu de granulation (TG)	Couleur verte (colonisation à Pseudomonas aeruginosa)	TG rouge laqué, rouge brunâtre	TG oedématié, hémorragique au contact
Douleur sans signe d'ischémie	Douleur qui apparaît	Douleur qui se modifie
Extension de la plaie	↑ Longueur	↑ Largeur	↑ Décollement	↑ Profondeur	Exposition os/tendon
Majoration des exsudats	Séreux avec signes inflammatoires	Séro-purulent	Purulent
Odeur

Infection extensive

• Les germes envahissent les tissus péri-lésionnels avec une réaction inflammatoire plus extensive et des signes généraux

• Les signes cliniques sont beaucoup plus diffus

- extension des signes inflammatoires en péri-lésionnel (érythème / chaleur / œdème)

- lymphangite et adénopathies satellites sur les aires de drainage

- extension de la plaie et apparition de lésions satellites

• Apparition de signes généraux

- sensation de malaise

- asthénie

Signes inflammatoires extensifs en péri-lésionnel	Érythème	Chaleur	Œdème	Lymphangite	Adénopathies sensibles
Complications	Abcès	Dermohypodermite bactérienne non nécrosante	Dermohypodermite nécrosante	Crépitation sous-cutanée
Signes généraux	Asthénie	Sensation de malaise	Hyperthermie

Infection systémique

• Sepsis sévère

• Dans les formes sévères: défaillance viscérale, défaillance hémodynamique → choc septique

Critères biologiques d'infection

• Il n’existe aucun critère biologique permettant d'affirmer qu'une plaie chronique est infectée

• Les marqueurs biologiques de l'inflammation comme l'hyperleucocytose, la CRP (C Reactive Protein) et la PCT (Procalcitonine) n'ont pas de valeur diagnostique

- leur élévation n'affirme pas l'infection et ne justifie pas, à elle seule, de débuter une antibiothérapie

Critères bactériologiques

Généralités

• Dans l'absolu un prélèvement à visée bactériologique permet :

- de faire un diagnostic d'infection

- d'isoler le germe responsable de l'infection et de le traiter

- de faire une cartographie à visée épidémiologique

Prélèvements et plaies chroniques

• Pour ce qui est des plaies chroniques, la situation est complexe :

- en raison des multiples germes présents à la surface

- et de la présence très probable de biofilm

• On peut discuter un prélèvement bactériologique sur les plaies chroniques :

- pour les plaies avec signes locaux ou généraux d'infection

- pour la surveillance des bactéries multi-résistantes et le suivi de l'écologie bactérienne d'une unité de soins

• Avant tout prélèvement bactériologique d'une plaie chronique :

- lavage à l'eau et au savon

- Détersion de la plaie pour éliminer les tissus dévitalisés, les corps étrangers et les exsudats

- l'utilisation d'une solution antiseptique est possible mais doit être rincée au sérum physiologique avant le prélèvement

Différents prélèvements envisageables sur une plaie

• Si possible, il faut réaliser plusieurs prélèvements ce qui permettra de confronter les résultats

Ecouvillonage superficiel

• Son intérêt est très limité car il recueille la totalité de la flore de la plaie

Curetage - écouvillonnage

• Prélèvement avec une curette ou un scalpel sur les berges ou à la base de la plaie

Aspiration à l'aiguille

• C'est la technique de choix pour :

- les plaies profondes et cavitaires

- les trajets fistuleux

- les écoulements purulents

• En l'absence d'obtention de liquide, on peut injecter 1 à 2 ml de sérum physiologique, dans le fond de la plaie, puis ré-aspirer le liquide qui sera adressé au laboratoire dans la seringue purgée d'air et bouchée

Biopsie tissulaire

• Une biopsie des berges ou du fond de la plaie est la technique de prélèvement bactériologique la plus performante

- les prélèvements réalisés, au bistouri ou avec un punch à biopsie, sont déposés dans un flacon stérile avec quelques gouttes de sérum physiologique pour éviter leur dessiccation

• Une biopsie osseuse sera envisagée devant un contact osseux

• Un prélèvement de tendon nécrotique sera réalisé en cas d'exposition tendineuse

Hémocultures aéro-anaérobies

• Les hémocultures seront prélevées en cas d'hyperthermie et/ou de signes systémiques

Interprétation des résultats bactériologiques

• Il est indispensable d'interpréter les résultats en fonction de la clinique (aspect de la plaie / signes généraux), du mode de prélèvement et du terrain

- l'isolement d'un germe à partir d'une plaie est, en soi, d'une grande banalité et trop de résultats positifs, mais mal faits, aboutissent à des antibiothérapies inadaptées et/ou inutiles

- l'isolement d'une bactérie multi-résistante ou d'un Pseudomonas aeruginosa ne justifie pas forcément de débuter une antibiothérapie

• Il serait souhaitable de discuter du résultat avec un Infectiologue avant de débuter une antibiothérapie