Ulcère artériel - Compression
Révision datée du 28 août 2020 à 09:05 par Pascal Valenti (discussion | contributions)
La mise en place d'une Compression doit être discutée devant toute plaies des membres inférieurs, y compris dans un conteste d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Pourquoi envisager une compression sur un ulcère artériel ?
- Lutte contre l’œdème dont l'étiologie peut être multifactorielle
- - œdème de stase
- - œdème par insuffisance veineuse sur ulcère mixte
- - œdème d'étiologie systémique → insuffisance cardiaque / rénale / hépathique , dénutrition, médicamenteux
- - œdème de revascularisation
- Favoriser la cicatrisation
Recommandations de l'HAS
- La HAS (Haute Autorité de Santé) dans ses recommandations de 2010 a précisé les indications et contre-inidcations de la compression dans le traitement des ulcères de jambe [1]
- - contre-indications absolues si présence d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec indice de pression systolique < 0.6.
- - pour les valeurs d'indice de pression systolique comprises entre 0.6 et 0.9, une réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque s'impose.
Que dit la littérature ?
Ulcères artériels "purs" et compression
- Aucune littérature.
Ulcères mixtes et compression
- Un ulcère mixte est lié à la fois à une insuffisance veineuse chronique et à une artériopathie oblitérante de membres inférieurs.
- - l'hyper pression veineuse à l'origine de l'insuffisance veineuse nécessite la mise en place de compression pour réduire la pression veineuse, lutter contre l’œdème et favoriser la cicatrisation
- - on pourrait craindre que la compression réduise la perfusion artérielle tissulaire et aggrave l'hypoxie → c'est pour cette raison que la compression est de façon dogmatique contre-indiquée dans les ulcères à composante artérielle.
Ulcères mixtes et Bandes inélastiques
- - l'artériopathie était modérée avec des indices de pression systoliques entre 0.5 et 0.8
- - les compressions n'ont pas été proposées dans un contexte d'ischémie critique définie par une pression d'orteil ≤ 30 mmHg
- - seules les bandes inélastiques ont été proposées, avec des pressions < 40 mmHg et des précautions prises pour protéger les saillies osseuses ou tendineuses
- - la perfusion tissulaire n'a pas été réduite. Il a même été constaté une élévation modérée de la pression d'orteil et de la TcPO2.
Ulcères mixtes et bandes à allongement court
- Une étude s’est intéressée à la tolérance hémodynamique et clinique d’un traitement de compression avec bandes à allongement court chez des patients âgés souffrant d’ulcères de jambe d’étiologie mixte[4]..
- Là encore l'artériopathie était modérée et aucun patient ne présentait d'ischémie critique. Les pressions de chevilles étaient > 70 mmHg et les pressions d'orteils > à 50 mmHg.
- La pression appliquée était de 20 à 30 mmHg.
- La tolérance clinique a été satisfaisante → absence de douleur ou de souffrance cutanée.
- La tolérance hémodynamique était également correcte sans modification de la pression d'orteil ni de la TcPO2.
Ulcère artériel ou mixte et bas de classe IV
- Veinotrain Ulcertc® a été évalué chez des patients porteurs d'insuffisance veineuse chronique ( stades C3 - C4 et C5) et d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs[5].
- L'atteinte artérielle était évaluée par l'indice de pression systolique (IPS) avec des valeurs de 0.75+/- 0.77 ( 0.52 - 0.88). Aucun patient ne présentait de critère d'ischémie critique.
- Le système de compression Veinotrain Ulcertec® a été parfaitement toléré sans douleur ni lésion cutané dans ce contexte mixte d'insuffisance veineuse et d'artériopathie.
Ulcère sur membre revascularisé
- L’œdème peut être en partie un œdème de revascularisation.
- - la peristance de l'oedème peut être source de retard de cicatrisation et de douleur.
- La présence d'un stent ne contre-indique pas la compression
- - bandes inélastiques
- - bandes à allongement court mono-type (Rosidal K®)
- - kit multi-type en privilégiant les kits à allongement court ( Kit Bifelx Short Stretch® ou Coban 2® et Coban 2 lite®)
- La présence d'un pontage sous cutané contre indique la compression.
En pratique...
Les recommandations restent le dogme, mais...
- L'indice de pression sytolique (IPS) reste dans ces recommandations, l'alpha et l'oméga de la décision et du choix de compression.
- Or l'IPS est une valeur qui peut être faussement rassurante ou faussement alarmante .
- Aucune donnée scientifique ne permet de contre-indiquer l'ensemble des systèmes de compression dans un contexte d'artériopathie
- - ce qui ne signifie pas que tous les dispositifs peuvent être proposés dans ce contexte.
- Dans le texte complet des recommandations de l'HAS (Haute Autorité de Santé) en 2006 :Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement, il est écrit que
- - La limite classique d'utilisation de la compression forte est l'IPS < 0.8, du fait que ce seuil a été chois arbitrairement dans la première publication sur le bandage compressif multicouche fort. Cependant, il n'y a pas de données dans la littérature concernant l'adaptation du niveau de compression en fonction du chiffre de l'IPS
- Les propositions pratiques suivantes sont le fruit de l'expérience de diverses équipes de cicatrisation et s’appuient sur les données envisagées sur cette page
Proposition pratiques
Si l'artériopathie est prouvée sur le plan clinique et par des critères hémodynamiques
- Une compression par Bandes inélastiques peut être posée sans risque majeur sous réserve d'une surveillance de la douleur et des point d'appui.
- Un comblement des creux et la protection des saillies osseuses ou tendineuse sont indispensables.
Si l'efficacité est insuffisante
- Avis spécialisé pour une décision médicale qui pourra être prise en fonction de
- - critères cliniques : morphologie de la jambe / état cutanée / présence d'une neuropathie
- critères hémodynamiques → Pression du Gros Orteil (PGO) / Analyse des Flux
- Mise en place possible de compression à allongement court et éventuellement association bande inélastique + bande à allongement court.
- Là encore, un comblement des creux et la protection des saillies osseuses ou tendineuse sont indispensables.
Information du patient
Proposition d'exercices
- La reprise d'une activité physique contrôlée peut favoriser le dévellopement d'une circulation collatérale.
Risques potentiels
- La mise en place d'une compression chez un patient porteur d'une artériopathie expose à une risque de douleur et de souffrance cutanée.
- Chez un patient revascularisé, il existe un risque de resténose.
- Le patient doit être informé de ces risques.
- Il lui sera proposé de retirer immédiatement les bandes devant l'apparition de ces signes cliniques et d'informer le médecin prescripteur .
Références
- ↑ https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-12/fiche_de_bon_usage_-_compression_medicale_dans_le_traitement_de_la_maladie_thrombo-embolique_veineuse.pdf
- ↑ Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012;55:122-128.
- ↑ Mosti G., Compression therapy in mixed ulcers. J Mal Vasc 2018;43:223-224
- ↑ Stansal A, Tella E, Yannoutsos A, Keita I, Attal R, Gautier V, Sfeir D, Lazareth I, Priollet P. Supervised short-stretch compression therapy in mixed leg ulcers. J Med Vasc. 2018 ;43(4):225-230.
- ↑ Stücker M et al. Safety of a compression stocking for patients with chronic venous insufficiency (CVI) and peripharal artery disease (PAD). J Dtsch Dermatol Ges. 2020 Mar;18(3):207-213.