Ostéite

Une Ostéite est une complication infectieuse grave d'un ulcère de jambe. Il est indispensable de savoir l'évoquer et la rechercher.

Définition

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• Une ostéite est une infection du tissu osseux.

• La contamination bactérienne du tissu osseux peut se faire

- par contiguïté: c'est le cas des plaies chroniques ( ulcères de jambe / plaies du pied diabétique / escarres). Les germes de surface pénètrent progressivement vers l'os sous jacent

- par voie hématogène : on parle plutôt ostéomyélite.

• Nous n'évoquerons sur cette page que les ostéites par contigüité.

Quand chercher une ostéite devant un ulcère de jambe ?

Ulcère en regard d'un segment osseux

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Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse

• crête tibiale

• malléole

• région achiléenne basse

• face externe de jambe ( fibula/ péroné)

Circonstances particulières

• Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme

• Ulcère en regard d'un abord chirurgical orthopédique (avec ou sans matériel)

• Fistule

• Ulcère en regard d'une zone d'amputation

Comment affirmer la présence d'une ostéite

• Il n'y a pas d'argument pathognomonique imposant le diagnostic. C'est un ensemble d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie qui permettra d'établir le diagnostic.

Clinique

• L'évaluation clinique d'un ulcère permet de s'orienter

Le diagnostic peut être facile ou plus complexe

• Diagnostic facile

- Exposition osseuse évidente au fond de la plaie : l'os se présente sous forme d'une structure jaune, dure, pierreuse.

- La percussion avec un stylet métallique permet de découvrir un contact osseux

• Diagnostic souvent plus difficile*

- L'os n'est pas visible à la surface de l'ulcère → il faut savoir le chercher en explorant la plaie méthodiquement avec un stylet à la recherche d'un contact osseux, s'il existe un risque d'exposition osseuse ( voir ci dessus)

La recherche d'un contact osseux sur une plaie reste donc l’élément clé du diagnostic

• Il doit être réalisé de façon très précise

• La présence d'un contact osseux positif ne signifie pourtant pas obligatoirement qu'il existe une ostéite

- il faut éliminer ce qui n'est pas osseux.

- il faut corréler ce contact positif à la presence ou non de signes cliniques d'infection.

Signes cliniques d'infection

• Ces signes peuvent être absent en cas d'ostéite certaine. Leur absence ne doit donc pas faire éliminer le diagnostic.

• Néanmoins, leur présence associée à un contact osseux évoque avec plus de certitude le diagnostic d'ostéite

- signes généraux : fièvre

- signes locaux : rougeur, chaleur, œdème, douleur, dermo hypodermite, abcès, écoulement purulent

Biologie

• Aucun argument biologique ne permet de poser avec certitude le diagnostic d'ostéite.

• Un syndrome inflammatoire biologique peut être présent, mais son absence ne remet pas en cause la diagnostic.

Imagerie

• La présence d'un syndrome inflammatoire biologique

Impact pronostique

Sur un ulcère avec contact osseux présent

• Lenteur voire absence de cicatrisation d'une plaie avec exposition osseuse

- persistance de l'inflammation

- présence de biofilm en surface de l'os

- difficulté de prolifération du tissu de granulation sur une surface osseuse non vascularisée

• Risque très important d'ostéite : tout os exposé doit faire évoquer et rechercher l'existence une ostéite

Conduite à tenir devant un contact osseux positif

Avis spécialisé indispensable

• Pour confirmer l'exposition osseuse

• Pour explorer une éventuelle ostéite

Détersion mécanique

• Seule une détersion de surface / détersion de propreté est nécessaire

• Une détersion chirurgicale devra être évoquée systématiquement

Cicatrisation dirigée

• ATTENTION : Aucun pansement ne permettre spontanément la cicatrisation d'une plaie avec un contact osseux positif

• Évitez les pansements humides : risque de prolifération bactérienne et de biofilm

• Privilégiez les pansements entretenant un milieu humide très modéré

- interface lipidocolloïdes ( Urgotul) recouvert, selon le niveau d'exsudat de compresses ou pansement américain

- fibres à haut pouvoir d'absorption

- alginates