Cas n°3

Patiente de 76 ans active, ouvrière viticole retraitée

ATCD médicaux

ATCD médicaux
	HTA	Obésité	Syndrome d'apnée du sommeil appareillé
	Hépatite C chronique non traitée	Éveinage grandes saphènes droite et gauche il y a plus de 30 ans

Traitement

Traitement
	Amlor	Hyperium	Crestor

Plaies

• Lésions face externe jambe gauche apparie il y a 1 an et demi sans facteur traumatique.

• Pansement actuel : Aquacel extra + Mepilex border flex tous les jours depuis plusieurs mois / Chaussettes de compression classe II

Discussion

Problèmes posés

• Absence de diagnostic étiologique → il faut absolument faire une évaluation étiologique

• Pansement inefficace depuis plusieurs mois → il faut se poser la question : "Pourquoi ?"

Analyse de la plaie

- Plaies de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe

• Fond hyper bourgeonnant avec quelques croûtes mais sans nécrose ni fibrine

• Peau péri lésionnelle: sécheresse et dermite ocre

• Absence d'infection

• Plaie peu exsudative (voir l'aspect du pansement)

• Volumineux œdèmes des 2 jambes

Que faire?

Comprendre l'étiologie de l’œdème

• Il ne s'agit pas d'une lésion d'origine traumatique

• Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, dermite ocre, oedème) , mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un ulcère veineux

• Peu d'argument pour une origine artérielle: absence de douleur , aspect . Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel.

• On ne retrouve pas de traitement pouvant induire un ulcère ( ulcère médicamenteux)

• Il n'y a pas de douleur ni d'aspect inflammatoire ou de liseré livédoïde pouvant faire évoquer une angiodermite nécrosante dans un contexte d'HTA.

• L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyper bourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une origine tumorale à cet ulcère .

- la patiente est âgée et a travaillé dans les vignes, exposée au soleil → ces 2 arguments renforcent la présomption

- une biopsie cutanée doit être envisagée → l'histologie a confirmé l'existence d'un carcinome épidermoïde infiltrant

Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins

- pour évaluer la part cardio de cet œdème

- savoir si on peut majorer le traitement diurétique

savoir si on doit incriminer, au moins partiellement, le traitement par Amlor dans la genèse de l’œdème et s'il faut le supprimer

• Vérifier la fonction rénale → dosage créatinine et clairance

Protocole de soin en attendant l'avis cardio

Pansement super absorbant directement sur les plaies

• Ce type de pansement assurera un confort supplémentaire à la patiente et limitera le nombre de soins

• Si douleur au retrait → interface lipidocolloïde (Urgotul) ou siliconée ( Adaptic Touch) + Super absorbant

Compression ?

• Il n'y a pas de signe évident pour une ischémie critique chez une patiente avec facteurs de risque cardio vaculaires

- pouls non perçus en raison de l’œdème

- nous ne disposons pas de doppler artériel

• On peut débuter au choix par

- une bande inélastique ( Medica 315)

- une compression à allongement court : Rosidal K / Kit Biflex

• Nécessité de surveiller la peau

- risque de décollement bulleux dans le cadre de cet œdème

- protéger par un jersey tubulaire ( Tubifast )

- si souffrance cutanée → arrêt des compressions

• Si douleur ou décompensation cardiaque → retrait des bandes

Mobilisation

• Marche autorisée

• Évitez la station assise jambe pendante → si possible jambes allongées ( difficultés dans le cadre de l'obésité )

Autres mesures

• Vérifier le statut nutritionnel et prendre en charge une éventuelle dénutrition

• Vérifier la validité de la vaccination anti tétanique