Cas n°3

Madame B. 76 ans active, ouvrière viticole retraitée

ATCD médicaux

ATCD médicaux
	HTA	Obésité	Syndrome d'apnée du sommeil appareillé
	Hépatite C chronique non traitée	Éveinage grandes saphènes droite et gauche il y a plus de 30 ans

Traitement

Traitement
	Amlor	Hyperium	Crestor

Plaies

• Lésions face externe jambe gauche apparue il y a 1 an et demi sans facteur traumatique.

• Pansement actuel : Aquacel extra + Mepilex border flex tous les jours depuis plusieurs mois / Chaussettes de compression classe II

Discussion

Problèmes posés

• Absence de diagnostic étiologique → il faut absolument faire une évaluation étiologique

• Pansement inefficace depuis plusieurs mois → il faut se poser la question : "Pourquoi ?"

Analyse de la plaie

• Plaie de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe

• Fond hyperbourgeonnant avec quelques croûtes mais sans nécrose ni fibrine

• Peau péri-lésionnelle : sécheresse et dermite ocre

• Absence d'infection

• Plaie peu exsudative (voir l'aspect du pansement)

• Volumineux œdèmes des 2 jambes

Que faire?

Comprendre l'étiologie de l’œdème → check list étiologie

• Il ne s'agit pas d'une lésion d'origine traumatique

• Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, dermite ocre, oedème), mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un ulcère veineux

• Peu d'argument pour une origine artérielle : absence de douleur, aspect. Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel.

• On ne retrouve pas de traitement pouvant induire un ulcère (ulcère médicamenteux)

• Il n'y a pas de douleur ni d'aspect inflammatoire ou de liseré livédoïde pouvant faire évoquer une angiodermite nécrosante dans un contexte d'HTA.

• L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyperbourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une origine tumorale à cet ulcère .

- la patiente est âgée et a travaillé dans les vignes, exposée au soleil → ces 2 arguments renforcent la présomption

- une biopsie cutanée doit être envisagée → l'histologie a confirmé l'existence d'un carcinome épidermoïde infiltrant

Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins

• La nature tumorale de l'ulcère est le seul facteur qui limite actuellement l'évolution → Aucun protocole de soin ne pourra permettre la cicatrisation d'un ulcère tumoral.

• Il faut un traitement spécifique oncologique

• Les soins n'ont qu'un objectif de confort

- limiter la douleur au retrait

- absorber les exsudats si besoin

- limiter le risque hémorragique sur une plaie tumorale

Que proposer ?

• Avis spécialisé rapidement : centre de cicatrisation multi-disciplinaire ou unité d'onco-dermatologie

- bilan d'extension

- présentation du dossier en RCP (Réunion de Concertation Pluri-discilpinaire) pour décision thérapeutique

• Soins locaux simples en attendant l'avis spécialisé

- pas de détersion mécanique en raison du risque hémorragique

- plaie non hémorragique, non douloureuse et peu exsudative → hydrocellulaire de forme border (plaie de petite taille)

• Compression plus efficace pour réduire l'oedème → compression multi-type à allongement court

Prise en charge de Madame B.

• Le bilan d'extension (scanner thoraco-abdomino pelvien + échographie inguinale) s'est révélé négatif

• Une exérèse large avec marges de sécurité a été réalisée

• Une cicatrisation dirigée permet une épidermisation en quelques semaines

• Madame B. est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales

• Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence

Messages à retenir

• Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé

• Aucun intérêt de faire des soins inutiles pendant des mois → après 3 protocoles différents, il temps de prendre un avis spécialisé

• Attention à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame B., il s'agissait d'un carcinome épidermoïde au potentiel métastatique non négligeable