Compression - Les bases

La Compression reste le traitement indispensable de l'ulcère veineux mais, plus globalement, des plaies des membres inférieurs. Il est indispensable de comprendre son intérêt afin pouvoir la prescrire correctement

Généralités

Définition

• La compression est l'action de comprimer → comprimer c'est provoquer une pression pour diminuer un volume

• Dans le contexte des plaies chroniques des membres inférieurs, la compression consiste donc à provoquer une pression efficace et permanente sur le membre pour réduire le volume lié à un œdème, à l'aide de dispositifs médicaux, de bandes, de bas ou de chaussettes

Compression et Contention

• Le terme générique de Compression évoque une pression provoquée par un dispositif de type élastique

• Le terme de Compression évoque stricto sensu la pose d'un matériel qui provoque une pression tissulaire sur la peau par ses propriétés élastiques

• La Contention désigne le fait de maintenir fermement un muscle, un organe, dans un but thérapeutique par un phénomène d'enveloppement. Dans le cadre des membres inférieurs, la contention est proposée avec des dispositifs non élastiques ou faiblement élastiques

Terme générique de "compression" retenu

• On ne doit finalement parler que de compression pour limiter la confusion

- quel que soit le matériel utilisé → bande, chaussette ou bas

- quel que soit le mécanisme d'action → compression ou contention

• On ne doit pas parler de "bas de contention" mais bien de bas de compression

Mode d'action de la compression

Lutter contre l'hyper pression veineuse

• L'hyper pression veineuse est liée à une augmentation de la pression hydrostatique dans le réseau veineux

• Elle peut être liée à différents éléments :

- une pathologie veineuse

- une insuffisance cardiaque droite

- une surcharge pondérale

- une station debout ou assise prolongée

• L'hyper pression veineuse est à l'origine des anomalies micro-circulatoires qui font le lit de l'ulcère de jambe

• La compression, réduisant la pression veineuse, permet :

- de réduire la dilatation veineuse

- de diminuer le reflux

- d'augmenter la vitesse d'écoulement sanguin

- de prévenir l'apparition d'un ulcère et favoriser la cicatrisation des troubles trophiques

Lutter contre les effets micro-circulatoires

• Diminution de l’inflammation locale

Pression de repos et pression de travail

Pression de repos

• La pression veineuse dans les jambes, chez un individu normal et chez les patients avec une insuffisance veineuse, est de 70 à 80 mmHg en position debout → c'est la Pression de repos

• Pour lutter contre la pression de repos, il faut appliquer une pression active importante

• Cette pression est provoquée par un matériel élastique → l’élasticité va créer une force de rappel des fibres élastiques qui assure une pression permanente au niveau de la peau

- plus l'élasticité est importante, plus la force de rappel et la pression exercées seront élevées

• Pour lutter contre la pression de repos on utilisera :

- des bandes à allongement long

- des bas de compression

Pression de travail

• Chez une personne sans pathologie veineuse, la pression de repos diminue lors de la marche et, plus généralement lors d'un exercice physique, par le jeu du retour veineux des valves veineuses et de l'action de la pompe musculaire du mollet

• Chez un patient présentant une pathologie veineuse, la pression veineuse lors de la marche, appelée pression de travail, diminue moins voire augmente en raison de l'incompétence valvulaire et/ou des anomalies de la pompe musculaire

• Il sera nécessaire, lors de la marche, d'opposer une pression supérieure à la pression veineuse pour limiter les effets pathologiques de l'hyper pression veineuse

Élasticité insuffisante

• Une force d'élasticité ne sera pas suffisante pour s'opposer à la pression de travail

- lors de la contraction musculaire → un dispositif élastique n'opposera que très peu de résistance à l'expansion du muscle

• Les bandes à allongement long ou les bas de compression seront peu efficaces lors de la marche

Rigidité

• La notion de rigidité d'un bandage prend alors toute son importance

• Cette rigidité est obtenue par un tissu inélastique ou faiblement élastique qui enveloppe le membre inférieur et forme un cylindre rigide autour de la jambe, comme le ferait un plâtre

• Lors d'une contraction musculaire et de la marche :

- le muscle augmente sa circonférence

- il vient lutter contre "un mur rigide" formé par la bande

• Cela crée une onde de pression répartie uniformément dans toute la jambe et qui provoque :

- une réduction du diamètre des veines

- une chasse sanguine plus importante vers le cœur

- une réduction de l’œdème en limitant la fuite liquidienne et en favorisant la réabsorption du liquide interstitiel

• Les dispositifs de compression qui assurent une rigidité suffisante sont :

- les bandes à allongement court

- les bandes inélastiques

• Ces bandes ont donc un intérêt :

- en position debout ou assise,

- mais surtout lorsque le patient marche et active la pompe musculaire du mollet → le port de ces bandes implique de conseiller au patient de marcher

• Elles n'ont aucune action au repos et sont donc parfaitement tolérées, notamment la nuit

En résumé...

• La distinction entre les différents moyens de compression se fait donc en fonction de leur action sur la pression de repos ou de la pression de travail

• Chez un patient qui alterne les phases de repos et de marche, il convient de proposer différents systèmes de compression → c'est l'intérêt des bandages multi-types qui associent des bandes de différents types permettant une action simultanée sur la pression de repos et la pression de travail

Facteurs modifiant la pression exercée par les bandes

• La compréhension de la compression, du choix des bandes et des modalités de mise en place nécessite d'intégrer la Loi de Laplace

Loi de Laplace adaptée à la compression veineuse

• P = Tn / Rw

- P = pression externe exercée par le bandage

- T = tension du tissu élastique

- n = nombre de couches appliquées les unes sur les autres

- R = rayon de courbure de la section de membre

- w = largeur de la bande

Pour augmenter la pression exercée par une bande

• Augmenter la tension du bandage (↑ T) → c'est le cas avec une bande inélastique posée en tension maximale. Par contre l’extensibilité d'une bande à allongement long doit être importante pour obtenir une pression identique à celle d'une bande inélastique, avec un risque majeur de douleur et de souffrance cutanée

• Augmenter le recouvrement des tours de spires (↑ n) → c'est pour cela qu'il n'est probablement pas nécessaire de couper une bande à allongement court ou une bande inélastique : il suffit juste de superposer les tours pour majorer la pression

• Diminuer la largeur de la bande (↓ w) → d'où l’importance d'une prescription précise et le choix, par exemple, pour les bandes Rosidal K® d'utiliser la bande de 8 cm de large puis celle de 10 cm

Pour diminuer la pression exercée par une bande

• Diminuer la tension de la bande (↓ T)

• Diminuer le recouvrement (↓ n)

• Choisir une bande plus large(↓ w)

Modification de pression en fonction de l'anatomie

• Le membre inférieur n'est pas un cylindre parfait → la pression ne peut donc pas être identique, en tout point, des orteils au creux poplité

Dégression de pression le long du membre inférieur

• Si une bande de compression est posée avec une tension constante sur tout son trajet et avec un mode de recouvrement identique :

- la pression sera plus faible au niveau du mollet (↑ R)

- elle sera plus élevée au niveau des chevilles, en vertu de la Loi de Laplace

Problème des points d'appui

• Les points qui posent problèmes sont :

- la crête tibiale

- les malléoles interne et externe

- le tendon d'Achille

- le cou-de-pied avec les tendons extenseurs des orteils

• A ces endroits, il existe une variation des rayons de courbure ("R" de la Loi de Laplace) → avec le risque d'exercer une pression excessive sur ces points d'appui et de provoquer douleur et escarre

• Il est donc indispensable d'homogénéiser le rayon de courbure pour tenter obtenir, à ces endroits, un cylindre presque parfait

• Pour cela, il faut utiliser des artifices et des dispositifs pour :

- combler les creux → creux rétro-malléolaires / creux face interne de jambe / faces latérales du tendon d'Achille

- arrondir les angles → crête tibiale

• Explication en schémas...

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