Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)

La Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante (DHBNN) est une complication infectieuse des ulcères de jambe

Définition

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• La DHBNN est également connue sous le nom d'érysipèle

• Il s'agit d'une pathologie infectieuse qui atteint les couches superficielles de la peau, le derme et l'hypoderme

• Son évolution non nécrosante permet de la différencier de la deuxième forme de Dermo hypodermite bactérienne, la Dermo hypodermite bactérienne nécrosante (DHBN)

• Elle affecte principalement le membre inférieur mais peut toucher n’importe quelle partie du corps, notamment le visage

• La prise en charge des DHBN a fait l'objet, en 2019, d'une recommandation de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé

• Attention : nous n'évoquerons dans cette page que la DHBNN de jambe

Physiopathologie

Microbiologie

• La DHBNN est principalement due au streptocoque β-hémolytique du groupe A. La sensibilité de ces bactéries à la pénicilline est de 100 %

• Les manifestations cliniques, parfois particulièrement intenses, sont liées à un phénomène de "super-antigène" responsable d'une réponse inflammatoire importante

• Il y a finalement peu de prolifération bactérienne, ce qui explique la faible positivité des hémocultures

Histoire naturelle

• Le germe pénètre, le plus souvent, par une porte d'entrée cutanée

- soit une vaste lésion type ulcère de jambe

- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqûre d'insecte, intertrigo inter-orteil , soins de pédicurie...

- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique

Facteurs favorisants

• Antécédents personnels de DHBNN

• Obésité (IMC > 30)

• Œdème chronique et lymphœdème

Tableau clinique : quand évoquer une DHBNN ?

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• Classiquement on parle d'un tableau de Grosse Jambe Rouge Aiguë Fébrile marqué par les éléments suivants

Apparition brutale

• Classiquement, la DHBNN survient en quelques heures accompagné de fièvre parfois élevée et de frissons

• La fièvre est souvent élevée, accompagnée de frissons. Mais elle peut manquer ou être masquée par une prise de paracétamol ou d'anti-inflammatoire non stéroïdien

Placard inflammatoire sur la jambe

• Érythème bien limité et chaud à la palpation. Ce placard inflammatoire est souvent d'un seul tenant, rarement discontinu et habituellement unilatéral

• Œdème

• Douleur variable avec parfois un prurit

• Absence de pus

Signes associés

• Purpura : des éléments pétéchiaux peuvent être visibles en périphérie du placard inflammatoire

• Bulles à contenu clair ou hémorragiques sont parfois présentes

• Une "trainée " de lymphangite peut être notée le long du trajet lymphatique en face interne de jambe et de cuisse

• Des adénopathies sont parfois palpées en inguinal

Signes négatifs

• Absence de nécrose et de signe de choc → la présence de ces signes doit faire d'emblée évoquer une forme nécrosante (DHBN)

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Conduite à tenir devant une suspicion de Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante

Affirmer le diagnostic

• Le diagnostic de DHBNN est essentiellement clinique

• Il n'est pas nécessaire de faire de prélèvement bactériologique local

• La recherche d'un syndrome inflammatoire biologique par la mesure du taux de CRP n'est pas indispensable

• On délimitera les bords du placard inflammatoire avec un marqueur (accord du patient nécessaire) afin de suivre l'évolution

• On recherchera la porte d'entrée : dans le cas d'une DHBNN associée à un ulcère de jambe, la plaie est probablement l'origine de cette complication infectieuse. Néanmoins, on recherchera un intertrigo inter-orteil associé afin de la prendre en charge

Éliminer d'autres diagnostics

Autres Dermo Hypodermite Bactériennes

• Pathologies d'inoculation → Morsures / Piqûres

• DHBNN à 'Staphylocoque aureus s'étendant à partir d'un mal perforant diabétique ou d'un point d'injection, avec présence de pus

Dermo hypodermite non bactérienne

• Devant un tableau de "grosse jambe rouge aiguë", on évoquera :

- une thrombose veineuse profonde

- une pathologie d'inoculation dans un contexte souvent évident : morsure, piqûre

- un eczéma aigu

• Dans une forme chronique de " grosse jambe rouge ", on n'évoquera pas le diagnostic de DHBNN

- la dermo hypodermite chronique de l'insuffisance veineuse est souvent prise pour un "érysipèle chronique" : le tableau est bien différent et répond rapidement à une compression

Rechercher des signes gravité

• La présence de ces différents signes impose de prendre un avis spécialisé ou d'adresser le patient dans un service d'urgence

Des signes de gravité locale

• L'apparition ou l'aggravation des signes suivants, y compris après l'instauration d'un traitement antibiotique, doit alerter :

Extension rapide

• D'où l'importance de marquer les bords du placard inflammatoire. Une extension de l’inflammation au delà des marques est un signe de gravité potentiel

Signes cutanés

• Lividité et/ou cyanose : la peau devient pâle, marbrée, signant un état d'ischémie

• Crépitation sous-cutanée : à la palpation de la peau on entend un crépitement qui signe la présence de bulles d'air

• Hypo ou anesthésie cutanée

• Infiltration cutanée au delà des limites du placard inflammatoire

• Apparition de zones de nécrose

Prise en charge d'une DHBNN

Critères d’hospitalisation

En urgence

• Critères de gravité : signes généraux et/ou locaux

• Risque de décompensation d'une co-morbidité (diabète / insuffisance cardiaque ou rénale sévère)

• Obésité

• Âge > 75 ans et/ou patient âgé poly-pathologique

Hospitalisation secondaire

• Absence d'évolution après 48 heures d'antibiotiques et/ou extension

Antibiothérapie

• Elle est indispensable et doit être débutée le plus rapidement possible

Traitement de 1ère intention	Si allergie à la pénicilline	Durée du traitement
Amoxicilline : 50 mg / kg / jour en 3 prises avec un maximum de 6 g/jour	Pristinamycine 1 g x 3 / jour	7 jours
	ou Clindamycine: 1.8 g / jour en 3 prises et jusqu'à 2.4 g / jour si poids > 100 kg

Soins locaux

• Aucune indication pour une antibiothérapie locale ni aux antiseptiques +++++

• Soins d'ulcère de jambe : il est indispensable d'éviter les pansements humides et les pansements adhésifs. On privilégiera, au moins temporairement, les pansements secs et absorbants

• Voir Fiche Pratique

Mesures d'accompagnement

• Lutter contre l’œdème (source de récidive)

- repos avec surélévation de la jambe

- bandes de compression à allongement court dès l'amélioration de la douleur

• Prophylaxie des Thromboses Veineuses Profondes

• Vérifier et mettre à jour la vaccination anti-tétanique

Prévention des récidives

• Prise en charge des facteurs de risque : obésité / porte d'entrée / œdème

• Une antibio-prophylaxie ne sera proposée qu'après 2 épisodes de DHBNN dans l'année écoulée et si présence de facteurs de risque non contrôlables

Traitement de 1ère intention	Si allergie à la pénicilline	Durée du traitement
Benzathine benzyl pénicilline G (retard) : 2.4 millions d'unités en IM toutes les 2 à 4 semaines	Azythromycine : 250 mg / jour	A évaluer en fonction de l'évolution des facteurs de risque de récidive
ou Pénicilline V : 1 à 2 millions UI / jour selon le poids en 2 prises

Évolution d'une DHBNN

Amélioration progressive sous traitement antibiotique

• Sous traitement bien conduit et repos jambes allongées pour limiter l’œdème, le placard inflammatoire, après une période d'extension, se limite et disparaît progressivement

• La disparition de la fièvre est progressive

• Une desquamation peut apparaître

Complications

- Sepsis / Choc septique / Choc toxinique : rare si traitement adapté

- Décompensation de co-morbidités : diabète / insuffisance rénale / insuffisance cardiaque

- Abcès cutané

Récidive

• La récidive est une des "complications" les plus fréquentes. Le taux de récidive est estimé à 12 % à 6 mois et à 30 % à 3 ans (