Différences entre versions de « Cas n°3 »
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* Lésions face externe jambe gauche apparue il y a 1 an et demi sans facteur traumatique. | * Lésions face externe jambe gauche apparue il y a 1 an et demi sans facteur traumatique. | ||
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* Plaie de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe | * Plaie de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe | ||
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| − | * Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, dermite ocre, oedème), mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un [[Ulcère veineux|ulcère veineux]] | + | * Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, [[Dermite Ocre|dermite ocre]], oedème), mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un [[Ulcère veineux|ulcère veineux]] |
| − | * Peu d'argument pour une origine artérielle : absence de douleur, aspect. Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel. | + | * Peu d'argument pour une origine artérielle : absence de [[douleur]], aspect. Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel. |
| − | * On ne retrouve pas de traitement pouvant induire un ulcère ( [[Médicaments et retard de cicatrisation|ulcère médicamenteux]]) | + | * On ne retrouve pas de traitement pouvant induire un ulcère ([[Médicaments et retard de cicatrisation|ulcère médicamenteux]]) |
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* L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyperbourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une [[Ulcère tumoral|'''origine tumorale''']] à cet ulcère . | * L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyperbourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une [[Ulcère tumoral|'''origine tumorale''']] à cet ulcère . | ||
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====Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins==== | ====Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins==== | ||
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* Il faut un traitement spécifique oncologique | * Il faut un traitement spécifique oncologique | ||
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* Les soins n'ont qu'un objectif de confort | * Les soins n'ont qu'un objectif de confort | ||
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| − | ::- présentation du dossier en RCP ( Réunion de Concertation Pluri-discilpinaire) pour décision thérapeutique | + | ::- présentation du dossier en RCP (Réunion de Concertation Pluri-discilpinaire) pour décision thérapeutique |
* Soins locaux simples en attendant l'avis spécialisé | * Soins locaux simples en attendant l'avis spécialisé | ||
| − | ::- pas de détersion mécanique en raison du risque hémorragique | + | ::- pas de [[détersion mécanique]] en raison du risque hémorragique |
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| − | * Compression plus efficace pour réduire l'[[Oedème des membres inférieurs|oedème]] → compression multi- | + | * Compression plus efficace pour réduire l'[[Oedème des membres inférieurs|oedème]] → compression multi-type à allongement court |
====Prise en charge de Madame B.==== | ====Prise en charge de Madame B.==== | ||
| − | * Le bilan d'extension ( scanner thoraco abdomino pelvien + | + | * Le bilan d'extension (scanner thoraco-abdomino pelvien + échographie inguinale) s'est révélé négatif |
| − | * Une exérèse large avec marges de sécurité | + | * Une exérèse large avec marges de sécurité a été réalisée |
| − | * Une cicatrisation dirigée | + | * Une cicatrisation dirigée permet une épidermisation en quelques semaines |
| − | * Madame B est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales | + | * Madame B. est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales |
* Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence | * Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence | ||
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==Messages à retenir== | ==Messages à retenir== | ||
| − | * Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé | + | * Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé |
| − | * Aucun intérêt de faire des soins inutiles pendant des mois → après 3 protocoles différents, il temps de prendre un avis spécialisé | + | * Aucun intérêt de faire des soins inutiles pendant des mois → après 3 [[Ordonnance - Protocole de soin|protocoles]] différents, il temps de prendre un avis spécialisé |
| − | * Attention | + | * Attention à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame B., il s'agissait d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]] au potentiel métastatique non négligeable |
Version actuelle datée du 24 août 2020 à 14:46
Madame B. 76 ans active, ouvrière viticole retraitée
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ATCD médicaux
| ATCD médicaux | |||
|---|---|---|---|
| HTA | Obésité | Syndrome d'apnée du sommeil appareillé | |
| Hépatite C chronique non traitée | Éveinage grandes saphènes droite et gauche il y a plus de 30 ans |
Traitement
| Traitement | |||
|---|---|---|---|
| Amlor | Hyperium | Crestor |
Plaies
- Lésions face externe jambe gauche apparue il y a 1 an et demi sans facteur traumatique.
- Pansement actuel : Aquacel extra + Mepilex border flex tous les jours depuis plusieurs mois / Chaussettes de compression classe II
Douleur : aucune
Discussion
Problèmes posés
- Absence de diagnostic étiologique → il faut absolument faire une évaluation étiologique
- Pansement inefficace depuis plusieurs mois → il faut se poser la question : "Pourquoi ?"
Analyse de la plaie
- Plaie de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe
- Fond hyperbourgeonnant avec quelques croûtes mais sans nécrose ni fibrine
- Peau péri-lésionnelle : sécheresse et dermite ocre
- Absence d'infection
- Plaie peu exsudative (voir l'aspect du pansement)
- Volumineux œdèmes des 2 jambes
Que faire?
Comprendre l'étiologie de l’œdème → check list étiologie
- Il ne s'agit pas d'une lésion d'origine traumatique
- Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, dermite ocre, oedème), mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un ulcère veineux
- Peu d'argument pour une origine artérielle : absence de douleur, aspect. Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel.
- On ne retrouve pas de traitement pouvant induire un ulcère (ulcère médicamenteux)
- Il n'y a pas de douleur ni d'aspect inflammatoire ou de liseré livédoïde pouvant faire évoquer une angiodermite nécrosante dans un contexte d'HTA.
- L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyperbourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une origine tumorale à cet ulcère .
- - la patiente est âgée et a travaillé dans les vignes, exposée au soleil → ces 2 arguments renforcent la présomption
- - une biopsie cutanée doit être envisagée → l'histologie a confirmé l'existence d'un carcinome épidermoïde infiltrant
Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins
- La nature tumorale de l'ulcère est le seul facteur qui limite actuellement l'évolution → Aucun protocole de soin ne pourra permettre la cicatrisation d'un ulcère tumoral.
- Il faut un traitement spécifique oncologique
- Les soins n'ont qu'un objectif de confort
- - limiter la douleur au retrait
- - absorber les exsudats si besoin
- - limiter le risque hémorragique sur une plaie tumorale
Que proposer ?
- Avis spécialisé rapidement : centre de cicatrisation multi-disciplinaire ou unité d'onco-dermatologie
- - bilan d'extension
- - présentation du dossier en RCP (Réunion de Concertation Pluri-discilpinaire) pour décision thérapeutique
- Soins locaux simples en attendant l'avis spécialisé
- - pas de détersion mécanique en raison du risque hémorragique
- - plaie non hémorragique, non douloureuse et peu exsudative → hydrocellulaire de forme border (plaie de petite taille)
- Compression plus efficace pour réduire l'oedème → compression multi-type à allongement court
Prise en charge de Madame B.
- Le bilan d'extension (scanner thoraco-abdomino pelvien + échographie inguinale) s'est révélé négatif
- Une exérèse large avec marges de sécurité a été réalisée
- Une cicatrisation dirigée permet une épidermisation en quelques semaines
- Madame B. est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales
- Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence
Messages à retenir
- Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
- Aucun intérêt de faire des soins inutiles pendant des mois → après 3 protocoles différents, il temps de prendre un avis spécialisé
- Attention à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame B., il s'agissait d'un carcinome épidermoïde au potentiel métastatique non négligeable