Différences entre versions de « Cas n°3 »

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* Fond [[Hyperbourgeonnement|hyperbourgeonnant]] avec quelques [[croûtes]] mais sans [[nécrose]] ni fibrine
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* [[Peau Péri Lésionnelle|Peau péri-lésionnelle]] : sécheresse et [[Dermite Ocre|dermite ocre]]
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* Absence d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
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* Plaie peu exsudative (voir l'aspect du pansement)
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====Comprendre l'étiologie de l’œdème → '''check list étiologie'''====
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* Il ne s'agit pas d'une lésion d'[[Ulcères traumatiques|origine traumatique]]
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* Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, [[Dermite Ocre|dermite ocre]], oedème), mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un [[Ulcère veineux|ulcère veineux]]
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* Peu d'argument pour une origine artérielle : absence de [[douleur]], aspect. Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel.
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* On ne retrouve pas de traitement pouvant induire un ulcère ([[Médicaments et retard de cicatrisation|ulcère médicamenteux]])
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* Il n'y a pas de [[douleur]] ni d'aspect inflammatoire ou de [[Liseré livédoïde|liseré livédoïde]] pouvant faire évoquer une [[Angiodermite nécrosante|angiodermite nécrosante]] dans un contexte d'HTA.
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* L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyperbourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une [[Ulcère tumoral|'''origine tumorale''']] à cet ulcère .
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* Le bilan d'extension (scanner thoraco-abdomino pelvien  + échographie inguinale) s'est révélé négatif
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* Une exérèse large avec marges de sécurité a été réalisée
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* Une cicatrisation dirigée  permet une épidermisation en quelques semaines
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* Madame B. est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales
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* Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence
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==Messages  à retenir==
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* Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
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* Aucun intérêt de faire des soins inutiles pendant des mois → après 3 [[Ordonnance - Protocole de soin|protocoles]] différents, il temps de prendre un avis spécialisé
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* Attention à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame B., il s'agissait d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]] au potentiel métastatique non négligeable

Version actuelle datée du 24 août 2020 à 14:46

Madame B. 76 ans active, ouvrière viticole retraitée

Cas n°3 (1).png
Cas n°3 (2).png
Cas n°3 (3).png

ATCD médicaux

ATCD médicaux
HTA Obésité Syndrome d'apnée du sommeil appareillé
Hépatite C chronique non traitée Éveinage grandes saphènes droite et gauche il y a plus de 30 ans

Traitement

Traitement
Amlor Hyperium Crestor

Plaies

  • Lésions face externe jambe gauche apparue il y a 1 an et demi sans facteur traumatique.
  • Pansement actuel : Aquacel extra + Mepilex border flex tous les jours depuis plusieurs mois / Chaussettes de compression classe II

Douleur : aucune

Discussion

Problèmes posés

  • Absence de diagnostic étiologique → il faut absolument faire une évaluation étiologique
  • Pansement inefficace depuis plusieurs mois → il faut se poser la question : "Pourquoi ?"

Analyse de la plaie

  • Plaie de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe
  • Plaie peu exsudative (voir l'aspect du pansement)

Que faire?

Comprendre l'étiologie de l’œdème → check list étiologie

  • Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, dermite ocre, oedème), mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un ulcère veineux
  • Peu d'argument pour une origine artérielle : absence de douleur, aspect. Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel.
  • L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyperbourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une origine tumorale à cet ulcère .
- la patiente est âgée et a travaillé dans les vignes, exposée au soleil → ces 2 arguments renforcent la présomption
- une biopsie cutanée doit être envisagée → l'histologie a confirmé l'existence d'un carcinome épidermoïde infiltrant

Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins

  • La nature tumorale de l'ulcère est le seul facteur qui limite actuellement l'évolution → Aucun protocole de soin ne pourra permettre la cicatrisation d'un ulcère tumoral.
  • Il faut un traitement spécifique oncologique
  • Les soins n'ont qu'un objectif de confort
- limiter la douleur au retrait
- absorber les exsudats si besoin
- limiter le risque hémorragique sur une plaie tumorale

Que proposer ?

  • Avis spécialisé rapidement : centre de cicatrisation multi-disciplinaire ou unité d'onco-dermatologie
- bilan d'extension
- présentation du dossier en RCP (Réunion de Concertation Pluri-discilpinaire) pour décision thérapeutique
  • Soins locaux simples en attendant l'avis spécialisé
- pas de détersion mécanique en raison du risque hémorragique
- plaie non hémorragique, non douloureuse et peu exsudative → hydrocellulaire de forme border (plaie de petite taille)
  • Compression plus efficace pour réduire l'oedème → compression multi-type à allongement court

Prise en charge de Madame B.

  • Le bilan d'extension (scanner thoraco-abdomino pelvien + échographie inguinale) s'est révélé négatif
  • Une exérèse large avec marges de sécurité a été réalisée
  • Une cicatrisation dirigée permet une épidermisation en quelques semaines
  • Madame B. est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales
  • Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence

Messages à retenir

  • Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
  • Aucun intérêt de faire des soins inutiles pendant des mois → après 3 protocoles différents, il temps de prendre un avis spécialisé
  • Attention à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame B., il s'agissait d'un carcinome épidermoïde au potentiel métastatique non négligeable
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