Nécrose - Détersion

Détersion de la nécrose → mythe et réalité

Les faits

• La présence de nécrose limite et ralentit le processus de cicatrisation

• Dans l'absolu il semble donc indispensable d'éliminer la nécrose pour permettre la cicatrisation

• La notion d'une détersion obligatoire devant toute nécrose est largement partagé parmi les soignants

La réalité

• Ce dogme doit être relativisé

• Un geste de détersion expose à des risques

• Donc, devant toute nécrose il faut se poser les questions :

- "Faut-il déterger ?"

- "Existe-t-il des contre-indications à la détersion ?"

Les risques de la détersion d'une plage de nécrose

Panorama des risques

Hémorragie		Douleur		Extension		Aggravation		Exposition de structure nobles		Infection

Ces risques sont variables selon plusieurs éléments

• Selon le patient

- risque infectieux → immunodépression / leucopénie ou aplasie

- risque hémorragique → traitement anticoagulant / aplasie ou thrombopénie

• Selon le type de plaie → ulcère artériel / angiodermite nécrosante / phénomène de pathergie / plaie tumorale

• Selon la localisation de la plaie → proximité d'un os, d'un tendon ou d'une prothèse / plaie d'orteil

Devant une plaie nécrotique, quelles questions se poser ?

1) Existe-t-il une indication de détersion chirurgicale d’emblée ?

Nécrose extensive / Gangrène

Hématome profond / disséquant

Abcès / Fasciite

Exposition de corps étrangers → os / tendon / matériel prothétique

Tumeur cutanée ulcérée

2) Existe-t-il une contre-indication à la détersion mécanique ?

• Cette contre-indication peut être absolue ou relative mais il faut d'emblée savoir qu'elle est risquée dans les situations suivantes

Ulcère artériel (ischémie critique)		Plaies d'orteils		Plaies avec pathergie		Ulcère médicamenteux		Plaies tumorales		Situation palliative globale		Douleurs non stabilisées
				Angiodermite nécrosante		Hydroxyurée (Hydréa)
				Pyoderma gangenosum		Nicorandil

3) Existe-t-il une contre-indication à la détersion en milieu humide ?

Contre-indications absolues		Contre-indications relatives
Ulcères artériels (ischémie critique)		Angiodermite nécrosante
Ulcères infectés		Pyoderma gangrenosum
		Berges décollées
		Tendon exposé
		Plaies malléolaire profondes
		Altération de la peau péri-lésionnelle

4) Existe-t-il une indication à une détersion hospitalière à débuter rapidement ?

• Détersion hospitalière → Chirurgie / Thérapie à Pression négative / Électrostimulation / Larvothérapie

• A discuter :

- selon le type de plaie, les complications présentes et le risque de complication

- selon l'objectif de prise en charge → curatif ou palliatif

- selon la suite des soins → cicatrisation dirigée / greffe / Lambeaux / substitut cutané

- selon les disponibilités logistiques