Nécrose - Détersion

Détersion de la nécrose → mythe et réalité

Les faits

• La présence de nécrose limite et ralentit le processus de cicatrisation

• Dans l'absolu, il semble donc indispensable d'éliminer la nécrose pour permettre la cicatrisation

• La notion d'une détersion obligatoire devant toute nécrose est largement partagée parmi les soignants

La réalité

• Ce dogme doit être relativisé

• Un geste de détersion expose à des risques

• Donc, devant toute nécrose il faut se poser les questions :

- "Faut-il déterger ?"

- "Existe-t-il des contre-indications à la détersion ?"

Les risques de la détersion d'une plage de nécrose

Panorama des risques

Hémorragie		Douleur		Extension		Aggravation		Exposition de structure nobles		Infection

Ces risques sont variables selon plusieurs éléments

• Selon le patient

- risque infectieux → immunodépression / leucopénie ou aplasie

- risque hémorragique → traitement anticoagulant / aplasie ou thrombopénie

• Selon le type de plaie → ulcère artériel / angiodermite nécrosante / phénomène de pathergie / plaie tumorale

• Selon la localisation de la plaie → proximité d'un os, d'un tendon ou d'une prothèse / plaie d'orteil

Devant une plaie nécrotique, quelles questions se poser ?

1) Existe-t-il une indication de détersion chirurgicale d’emblée ?

Nécrose extensive / Gangrène

Hématome profond / disséquant

Abcès / Fasciite

Exposition de corps étrangers → os / tendon / matériel prothétique

Tumeur cutanée ulcérée

2) Existe-t-il une contre-indication à la détersion mécanique ?

• Cette contre-indication peut être absolue ou relative mais il faut d'emblée savoir qu'elle est risquée dans les situations suivantes :

Ulcère artériel (ischémie critique)		Plaies d'orteils		Plaies avec pathergie		Ulcère médicamenteux		Plaies tumorales		Situation palliative globale		Douleurs non stabilisées
				Angiodermite nécrosante		Hydroxyurée (Hydréa)
				Pyoderma gangenosum		Nicorandil

3) Existe-t-il une contre-indication à la détersion en milieu humide ?

Contre-indications absolues		Contre-indications relatives
Ulcères artériels (ischémie critique)		Angiodermite nécrosante
Ulcères infectés		Pyoderma gangrenosum
		Berges décollées
		Tendon exposé
		Plaies malléolaire profondes
		Altération de la peau péri-lésionnelle

4) Existe-t-il une indication à une détersion hospitalière à débuter rapidement ?

• Détersion hospitalière → Chirurgie / Thérapie à Pression négative / Électrostimulation / Larvothérapie

• A discuter :

- selon le type de plaie, les complications présentes et le risque de complication

- selon l'objectif de prise en charge → curatif ou palliatif

- selon la suite des soins → cicatrisation dirigée / greffe / Lambeaux / substitut cutané

- selon les disponibilités logistiques