Différences entre versions de « Nécrose - Détersion »

Version actuelle datée du 19 mars 2021 à 08:34

Détersion de la nécrose → mythe et réalité

Les faits

La présence de nécrose limite et ralentit le processus de cicatrisation

Dans l'absolu, il semble donc indispensable d'éliminer la nécrose pour permettre la cicatrisation

La notion d'une détersion obligatoire devant toute nécrose est largement partagée parmi les soignants

La réalité

Ce dogme doit être relativisé

Un geste de détersion expose à des risques

Donc, devant toute nécrose il faut se poser les questions :

- "Faut-il déterger ?"

- "Existe-t-il des contre-indications à la détersion ?"

Les risques de la détersion d'une plage de nécrose

Panorama des risques

Hémorragie		Douleur		Extension		Aggravation		Exposition de structure nobles		Infection

Ces risques sont variables selon plusieurs éléments

Selon le patient

- risque infectieux → immunodépression / leucopénie ou aplasie

- risque hémorragique → traitement anticoagulant / aplasie ou thrombopénie

Selon le type de plaie → ulcère artériel / angiodermite nécrosante / phénomène de pathergie / plaie tumorale

Selon la localisation de la plaie → proximité d'un os, d'un tendon ou d'une prothèse / plaie d'orteil

Avant d'envisager une détersion systématique → se poser des questions concernant les contre-indications pour limiter ces risques

Devant une plaie nécrotique, quelles questions se poser ?

1) Existe-t-il une indication de détersion chirurgicale d’emblée ?

Nécrose extensive / Gangrène		Hématome profond / disséquant		Abcès / Fasciite		Exposition de corps étrangers → os / tendon / matériel prothétique		Tumeur cutanée ulcérée

2) Existe-t-il une contre-indication à la détersion mécanique ?

Cette contre-indication peut être absolue ou relative mais il faut d'emblée savoir qu'elle est risquée dans les situations suivantes :

Ulcère artériel (ischémie critique)		Plaies d'orteils		Plaies avec pathergie		Ulcère médicamenteux		Plaies tumorales		Situation palliative globale		Douleurs non stabilisées
				Angiodermite nécrosante		Hydroxyurée (Hydréa)
				Pyoderma gangenosum		Nicorandil

3) Existe-t-il une contre-indication à la détersion en milieu humide ?

Contre-indications absolues		Contre-indications relatives
Ulcères artériels (ischémie critique)		Angiodermite nécrosante
Ulcères infectés		Pyoderma gangrenosum
		Berges décollées
		Tendon exposé
		Plaies malléolaire profondes
		Altération de la peau péri-lésionnelle

4) Existe-t-il une indication à une détersion hospitalière à débuter rapidement ?

Détersion hospitalière → Chirurgie / Thérapie à Pression négative / Électrostimulation / Larvothérapie

A discuter :

- selon le type de plaie, les complications présentes et le risque de complication

- selon l'objectif de prise en charge → curatif ou palliatif

- selon la suite des soins → cicatrisation dirigée / greffe / Lambeaux / substitut cutané

- selon les disponibilités logistiques

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 ===Les faits===
-* La présence de nécrose  limite et ralenti le processus de cicatrisation
+* La présence de [[Nécrose|nécrose]]  limite et ralentit le processus de cicatrisation
-* Dans l'absolu il semble donc indispensable d'éliminer la nécrose pour permettre la cicatrisation
+* Dans l'absolu, il semble donc indispensable d'éliminer la nécrose pour permettre la cicatrisation
-* La notion d'une '''détersion ''obligatoire'' devant toute nécrose''' est largement partagé parmi les soignants
+* La notion d'une '''détersion ''obligatoire'' devant toute nécrose''' est largement partagée parmi les soignants
 ===La réalité===
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 * Un geste de détersion expose  à des risques
-* Donc devant toute nécrose il faut se poser les questions
+* Donc, devant toute nécrose il faut se poser les questions :
 ::- "'''Faut-il déterger ?'''"
-::- "'''Existe-t-il des contre-indications  à la détersion ?'''"
+::- "'''Existe-t-il des contre-indications à la détersion ?'''"
 ==Les risques de la détersion d'une plage de nécrose==
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 ===Ces risques sont variables selon plusieurs éléments===
-* Selon le patient → immunodépression / traitement anticoagulant/ ischémie critique
+* Selon le patient
-* Selon le type de plaie → ulcère artériel / angiodermite nécrosante/ phénomène de pathergie / plaie tumorale
+::- risque infectieux  → [[Ulcère de jambe et immunodépression|immunodépression]] /  leucopénie ou aplasie
-* Selon la localisation de la plaie → proximité d'un os, d'un tendon ou d'une prothèse / plaie d'orteil
+::- risque hémorragique → traitement [[Anticoagulants et ulcère de jambe|anticoagulant]] / aplasie ou thrombopénie
-==En pratique, il faut se poser plusieurs questions devant une plaie nécrotique ==
+* Selon le type de plaie → [[Ulcère artériel|ulcère artériel]] / [[Angiodermite nécrosante|angiodermite nécrosante]] / phénomène de [[Pathergie|pathergie]] / [[Ulcère tumoral|plaie tumorale]]
+* Selon la localisation de la plaie → proximité d'un os, d'un tendon ou d'une prothèse / plaie d'orteil
+===Avant d'envisager une détersion ''systématique'' → se poser des questions concernant les contre-indications pour limiter ces risques===
+==Devant une plaie nécrotique, quelles questions se poser ? ==
 ===1) Existe-t-il une indication de détersion chirurgicale d’emblée ?===
+{| class="wikitable"
+|-
+| Nécrose extensive  / Gangrène || ||Hématome profond / disséquant|| ||Abcès / Fasciite || ||Exposition de corps étrangers → os / tendon / matériel prothétique|| ||Tumeur cutanée ulcérée
+|}
 ===2) Existe-t-il une contre-indication à la détersion mécanique ?===
-===3) Existe-t-il une contre-indication à la détersion en milieu humide ?===
+* Cette contre-indication peut être absolue ou relative mais il faut d'emblée savoir qu'elle est risquée dans les situations suivantes :
+{| class="wikitable"
+|-
+! Ulcère artériel (ischémie critique)!!!! Plaies d'orteils !!!! Plaies avec pathergie !!!! Ulcère médicamenteux !!!! Plaies tumorales!!!! Situation palliative globale !!!! Douleurs non stabilisées
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+| || || || || Angiodermite nécrosante || || Hydroxyurée (Hydréa) || ||   || ||   || ||
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+| || || || || Pyoderma gangenosum || || Nicorandil || ||   || ||   || ||
+|}
-==Contre-indication de la détersion  d'une plage de nécrose==
+===3) Existe-t-il une contre-indication à la détersion en milieu humide ?===
-===Contre- indication d'une détersion en milieu non spacialisé → par indication d'une détersion chirurgicale d'emblée===
+{| class="wikitable"
+|-
-===Contre-indications de la détersion mécanique===
+! Contre-indications absolues !! !! Contre-indications relatives
-* La contre-indication
+|-
+|  Ulcères artériels (ischémie critique)  || ||Angiodermite nécrosante
+|-
+| Ulcères infectés || ||Pyoderma gangrenosum
+|-
+| |||| Berges décollées
+|-
+| || ||Tendon exposé
+|-
+| || || Plaies malléolaire profondes
+|-
+| || || Altération de la peau péri-lésionnelle
+|}
-===Contre indication absolue → la détersion ne doit pas être  envisagée===
+===4) Existe-t-il une indication  à une détersion ''hospitalière''   à débuter rapidement ?===
-===Douleur non stabilisée===
-* LA détersion est un geste pourvoyeur de douleur induite
+* Détersion ''hospitalière'' → [[Détersion chirurgicale|Chirurgie]] / [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|Thérapie à Pression négative]] / [[Electrostimulation|Électrostimulation]] / [[Larvothérapie]]
-* Il n'est pas question de débuter une détersion  sans avoir obtenu une antalgie satisfaisante
+* A discuter :
-===Risque hémorragique===
+::- selon le type de plaie, les [[Complications des ulcères de jambe|complications]] présentes et le [[Risques liés à un ulcère de jambe|risque]] de complication
-* Une plaie a proximité d'un vaisseau
+::- selon l'objectif de prise en charge → curatif ou palliatif
-* Patient sous traitement anti vitamine K (AVK) avec un INR trop élevé
+::-  selon la suite des soins → cicatrisation dirigée  / [[Greffe de peau|greffe]] / [[Lambeaux]] /  [[Substituts cutanés|substitut cutané]]
-* Patient présentant une thrombopénie sévère
+::- selon les disponibilités logistiques
 [[Catégorie:Fabienne]]
-[[Catégorie:Pages  à écrire]]