Différences entre versions de « Cas n°3 »

Version du 27 février 2020 à 07:59

Madame B. 76 ans active, ouvrière viticole retraitée

ATCD médicaux

ATCD médicaux
	HTA	Obésité	Syndrome d'apnée du sommeil appareillé
	Hépatite C chronique non traitée	Éveinage grandes saphènes droite et gauche il y a plus de 30 ans

Traitement

Traitement
	Amlor	Hyperium	Crestor

Plaies

Lésions face externe jambe gauche apparie il y a 1 an et demi sans facteur traumatique.

Pansement actuel : Aquacel extra + Mepilex border flex tous les jours depuis plusieurs mois / Chaussettes de compression classe II

Douleur : aucune

Discussion

Problèmes posés

Absence de diagnostic étiologique → il faut absolument faire une évaluation étiologique

Pansement inefficace depuis plusieurs mois → il faut se poser la question : "Pourquoi ?"

Analyse de la plaie

- Plaies de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe

Fond hyper bourgeonnant avec quelques croûtes mais sans nécrose ni fibrine

Peau péri lésionnelle: sécheresse et dermite ocre

Absence d'infection

Plaie peu exsudative (voir l'aspect du pansement)

Volumineux œdèmes des 2 jambes

Que faire?

Comprendre l'étiologie de l’œdème

Il ne s'agit pas d'une lésion d'origine traumatique

Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, dermite ocre, oedème) , mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un ulcère veineux

Peu d'argument pour une origine artérielle: absence de douleur , aspect . Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel.

On ne retrouve pas de traitement pouvant induire un ulcère ( ulcère médicamenteux)

Il n'y a pas de douleur ni d'aspect inflammatoire ou de liseré livédoïde pouvant faire évoquer une angiodermite nécrosante dans un contexte d'HTA.

L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyper bourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une origine tumorale à cet ulcère .

- la patiente est âgée et a travaillé dans les vignes, exposée au soleil → ces 2 arguments renforcent la présomption

- une biopsie cutanée doit être envisagée → l'histologie a confirmé l'existence d'un carcinome épidermoïde infiltrant

Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins

=Nature tumorale de l'ulcère

C'est le seul facteur qui limite actuellement l'évolution → Aucun protocole de soin ne pourra permettre la cicatrisation d'un ulcère tumoral.

Il faut un traitement spécifique oncologique

Les soins n'ont qu'un objectif de confort

- limiter la douleur au retrait

- absorber les exsudats si besoin

- limiter le risque hémorragique sur une plaie tumoral

Que proposer ?

Avis spécialisé rapidement : centre de cicatrisation multi disciplinaire ou unité d'onco dermatologie

- bilan d'extension

- présentation du dossier en RCP ( Réunion de Concertation Pluri-discilpinaire) pour décision thérapeutique.

Soins locaux simples en attendant l'avis spécialisé

- pas de détersion mécanique en raison du risque hémorragique.

- plaie non hémorragique, non douloureuse et peu exsudative → hydrocellulaire de forme border (plaie de petite taille)

Compression plus efficace pour réduire l'oedème → compression multi-types à allongement court

Prise en charge de Madame B.

Le bilan d'extension ( scanner thoraco abdomino pelvien + échographies inguinale) s'est révélé négatif.

Une exérèse large avec marges de sécurité a été réalisée.

Une cicatrisation dirigée permis une épidermisation en quelques semaines.

Madame B est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales.

Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence

@@ Ligne 1 : / Ligne 1 : @@
-==Patiente de 76 ans active, ouvrière viticole retraitée==
+=='''Madame B.''' 76 ans active, ouvrière viticole retraitée==
 [[Fichier:Cas n°3 (1).png|vignette]]
@@ Ligne 75 : / Ligne 75 : @@
 ::-  une [[Biopsie cutanée|'''biopsie cutanée''']] doit être envisagée → l'histologie a confirmé l'existence d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde infiltrant]]
-===Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins===
+====Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins====
+=====Nature tumorale de l'ulcère====
+* C'est le seul facteur qui limite actuellement  l'évolution  →  Aucun protocole de soin ne pourra permettre la  cicatrisation d'un [[Ulcère tumoral|ulcère tumoral]].
+* Il faut un traitement spécifique oncologique
+* Les soins n'ont qu'un objectif de confort
-::- pour évaluer la part cardio de cet œdème
+::- limiter la douleur au retrait
-::- savoir si on peut majorer le traitement diurétique
+::- absorber les exsudats si besoin
-:: savoir si on doit incriminer, au moins partiellement,  le traitement par Amlor dans la genèse de l’œdème et s'il faut le supprimer
+::- limiter le [[Hémorragie et Ulcère de jambe|risque hémorragique]] sur une plaie tumoral
-* Vérifier la fonction rénale → dosage créatinine et clairance
+====Que proposer ?====
-====Protocole de soin en attendant l'avis cardio====
+* Avis spécialisé rapidement : centre de cicatrisation multi disciplinaire ou unité d'onco dermatologie
-=====''Lavage eau + savon''=====
+::- bilan d'extension
-=====''Crème émolliente sur les jambes''=====
+::- présentation du dossier en RCP ( Réunion  de Concertation Pluri-discilpinaire) pour décision thérapeutique.
-=====''Pansement super absorbant directement sur les plaies''=====
+* Soins locaux simples en attendant l'avis spécialisé
-* Ce type de pansement assurera un confort supplémentaire  à la patiente et limitera le nombre de soins
+::- pas de détersion mécanique en raison du risque hémorragique.
-* Si douleur au retrait → interface lipidocolloïde (Urgotul) ou siliconée ( Adaptic Touch) + Super absorbant
+::- plaie non hémorragique, non douloureuse et peu exsudative → [[Hydrocellulaires à absorption importante et moyenne|hydrocellulaire]] de forme border  (plaie de petite taille)
-====Compression ?====
+* Compression plus efficace pour réduire l'[[Oedème des membres inférieurs|oedème]] → compression multi-types à allongement court
-* Il n'y a pas de signe évident pour une ischémie critique chez une patiente avec facteurs de risque cardio vaculaires
+====Prise en charge de Madame B.====
-::- pouls non perçus en raison de l’œdème
+* Le bilan d'extension ( scanner thoraco abdomino pelvien  + échographies inguinale)  s'est révélé négatif.
-::- nous ne disposons pas de doppler artériel
+* Une exérèse large avec marges de sécurité  a été réalisée.
-* On peut débuter  au choix par
+* Une cicatrisation dirigée   permis une épidermisation en quelques semaines.
-::- une bande inélastique ( Medica 315)
+* Madame B est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales.
-::- une compression à allongement court : Rosidal K / Kit Biflex
+* Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence
-* Nécessité de surveiller la peau
-::- risque de décollement bulleux dans le cadre de cet œdème
-::- protéger  par un jersey tubulaire ( Tubifast )
-::- si souffrance cutanée → arrêt des compressions
-* Si douleur ou décompensation cardiaque → retrait des bandes
-====Mobilisation====
-* Marche autorisée
-* Évitez la station assise jambe pendante → si possible jambes allongées ( difficultés dans le cadre de l'obésité )
-====Ordonnance ====
-====Autres mesures====
-* Vérifier le statut nutritionnel et prendre en charge une éventuelle dénutrition
-* Vérifier la validité de la [[Vaccination anti tétanique|vaccination anti tétanique]]
-[[Catégorie:Prise en charge globale]]