Hypoxie tissulaire

L'hypoxie tissulaire péri-lésionnelle est un des facteurs généraux de retard de cicatrisation

Définition

• L'hypoxie correspond à une diminution de la pression tissulaire en oxygène

- lorsque survient une plaie, une hypoxie se met en place → elle devient un facteur stimulant le processus de cicatrisation

- si l'hypoxie devient chronique → elle limite les possibilités de cicatrisation en intervenant sur les différentes étapes de ce processus physiologique

• L'évaluation d'une hypoxie est donc fondamentale lorsqu'on évalue les facteurs potentiel de retard de cicatrisation

- nous ne disposons pas en pratique quotidienne de mesure simple de la pression partielle en oxygène au niveau de la plaie

- il convient donc de chercher les causes éventuellement d'une hypoxie et de les prendre en charge si cela est possible

• De façon synthétique les causes de l'hypoxie tissulaire sont

- diminution d'apport → artériopathie / section vasculaire / insuffisance veineuse (anomalie de la micro-circulation - œdème - inflammation chronique) œdème tissulaire / thrombose / anomalies capillaires ( thrombose - vascularite) / anémie

- besoin augmentés → inflammation / prolifération cellulaire / bactéries

• Nous vous proposons une évaluation clinique en 3 étapes

Quand évoquer une hypoxie devant une plaie chronique ?

Causes générales

Causes générales	Interrogatoire	Examen clinique	Explorations complémentaires
Anémie	Parfois connue dans un contexte d'anémie chronique		Taux d'hémoglobine
Pneumopathies sévères hypoxémiantes	Antécédents / Oxygénothérapie		Saturation digitale
Tabagisme	Nombre de Paquet/Année

Causes loco régionales

Causes loco régionales	Interrogatoire	Examen clinique	Explorations complémentaires
Artériopathie	Terrain vasculaire	Palpation des pouls	Doppler artériel
Insuffisance veineuse	Terrain veineux	Signes d'insuffisance veineuse	Doppler veineux

• L'artériopathie est une cause évidente d'hypoxie tissulaire par réduction des apports sanguins

- il faut toutefois faire la part des choses entre ulcère artériel et ulcère associé à une artériopathie

- il est en effet indispensable de savoir si la présence de l'artériopathie est bien responsable de la lésion ou de sa chronicité

- si c'est le cas seul un geste de revascularisation peut permettre d'assurer une cicatrisation rapide

- cette évaluation fait appel à une discussion multi disciplinaire avec les médecins et les chirurgiens vasculaires

• L'insuffisance veineuse est également responsable d'une hypoxie tissulaire par différents mécanismes

- anomalie de la micro-circulation

- œdème

- inflammation chronique

Causes locales

Causes locales	Interrogatoire	Examen clinique	Explorations complémentaires
Anomalie de la microcirculation (capillarite / vasculite / thrombose)	Terrain et co-morbidités	ischémie localisée/ liseré livédoïde / purpura	Biopsie
Ischémie de pression	Notion d'appui	Localisation de l'ulcère sur une zone d'appui

Conséquences de l'hypoxie chronique sur le processus de cicatrisation

Phase initiale d'une plaie

• L'hypoxie est un facteur qui initialement stimule la cicatrisation .

En cas d'hypoxie chronique

• Si l'hypoxie devient chronique, elle limite le processus de cicatrisation par différents effets

- déclenchement de la cascade inflammatoire avec recrutement de polynucléaires neutrophiles, synthèse de cytokines pro-inflammatoires

- recrutement réduit de fibroblastes et synthèse réduite des composants cellulaires

- réduction de la synthèse du collagène → l’hypoxie tissulaire réduit la fonction de plusieurs facteurs de croissance qui favorisent la formation et le dépôt de collagène. Sa maturation est également affectée par l’hypoxie chronique avec des conséquences sur la phase de remodelage et un impact sur l’évolution de la cicatrice

- réduction de l'activité antimicrobienne → si la production des ROS par les cellules phagocytaires est initialement stimulée par l’hypoxie dans une plaie aiguë, , cette synthèse se réduit si l’apport en oxygène n’est pas rétabli ( hypoxie chronique) la chronicité de l’hypoxie réduit est diminuée en cas d’hypoxie.

- les dérivés de l'oxygène( radicaux libres, oxyde nitrique et lactates) sont essentiels pour d’autres étapes de la ostracisation ( vasoconstriction précoce, recrutement de lymphocytes, stimulation de la prolifération cellulaire) → leur diminution en cas d’hypoxie chronique limite donc l’ensemble du processus de cicatrisation

- réduction et de l'angiogenèse → lenteur de la formation de néo vaisseaux dont les parois sont fragiles ( anomalies de synthèse de collagène)

- réduction de l’épidermisation