Etiologie des ulcères - Check List

Généralités

• Une check-list ou liste de vérification, est un document construit dans le but de ne pas oublier les étapes nécessaires d’une procédure. Cette opération peut se dérouler à voix haute et/ou en cochant une liste écrite de procédure.

Spécificité des ulcères de jambe → plusieurs étiologies peuvent être associées

• Il est donc nécessaire de rechercher toutes les étiologies potentielles, pour n'en oublier aucune

Check List en 10 points

• Nous vous proposons uns Check List Etiologie en 10 étapes avec une analyse essentiellement clinique

• La Check List doit être suivie systématiquement de A à Z peut vous permettre de mener à bien votre enquête étiologique exhaustive

• A chaque étape des items sont proposés → il faut chercher à l’interrogatoire, à l'examen clinique ou par des examens complémentaires la présence ou non de ces signes cliniques

• Pour chaque item , différentes réponses possible → non / oui / je ne sais pas

- réponse non → cette étiologie est peu plausible

- réponse je ne sais pas → il existe un doute et vous devez poursuivre la recherche seul ou avec l'aide d'une équipe spécialisée

- réponse oui → cette étiologie est probable et nécessite une prise en charge spécifique

Étape n°1 → Ulcère sur peau noire ?

• Évoquer et rechercher un ulcère d'origine drépanocytaire

Étape n°2 → Existe-t-il une origine traumatique

• Diagnostic d'interrogatoire facile à envisager

Ulcère Traumatique ?		Oui	Non	Je ne sais pas
	Traumatisme direct Choc direct Traumatisme minime
	Plaies post opératoire
	Traumatisme spécifique Morsure Piqure Contact animal

Étape n° 3 → Existe-t-il une étiologie veineuse?

• Parce que les les ulcères veineux sont les plus fréquents

Ulcère veineux ?		Oui	Non	Ne sais pas
	Antécédent Thrombose veineuse / Embolie pulmonaire Thrombophilie Chirurgie veineuse / Sclérose
	Localisation malléolaire
	Présence de varices
	Signes cutanés d'insuffisancce veineuse Oedème Dermite Ocre Atrophie blanche Lipodermatosclérose Dermite de stase Calcifications

Étape n° 4 → Existe-t-il une étiologie artérielle ?

• Une étiologie artérielle est souvent associée notamment chez les patients âgés (ulcère mixte) → elle doit impérativement être évaluée

• Un ulcère artériel pur (ou une participation artérielle à l'ulcère) modifie le pronostique et la prise en charge thérapeutique de l'ulcère

Ulcère artériel ?		Oui	Non	Ne sais pas
	Antécédents Âge avancé Diabète Autres facteurs de risque cardio vasculaire Chirurgie coronaire / carotide
	Aspect de la plaie Localisation "suspendue" Plaie à l'emporte pièce / arrondie ou poly-cyclique Berges verticales Nécrose Exposition os / tendon
	Peau péri-lésionnelle Peau froide et pâle Erythrocyanose Blanchiement lors de l'élévation de la jambe Temps de recoloration pulpaire > 4 s Pulpes digitales et talon "vides"
	Douleur Douleur de décubitus Claudication intermittante Réduction du périmètre de marche Majoration récente des douleurs
	Palpation des pouls (absence) Pouls tibial postérieur Pouls pédieux

Étape n° 5 → Existe-t-il une étiologie médicamenteuse ?

• L'hypothèse d'un ulcère médicamenteux est facile à dépister

- en interrogeant le patient sur son traitement

- en lisant son ordonnance

- en reconnaissant certains antécédents qui nécessite un traitement inducteur d'ulcère

• La prise en charge d'un ulcère médicamenteux est "relativement simple : il faut interrompre , quand cela est possible et avec l'accord du prescripteur , le traitement incriminé

Ulcère médicamenteux ?		Oui	Non	Je ne sais pas
	Hydroxyurée ( Hydréa®)
	Nicorandil ( Ikorel® / Adancor®)
	Méthotrexate
	Corticoïdes
	Autre immuno suppresseur
	Chimiothérapie

Étape n° 6 → Existe-t-il une étiologie tumorale ?

• Il existe deux formes d'ulcère tumoral

- Un cancer cutané primitif ulcéré en surface

- Un ulcère vasculaire chronique qui se cancérise : on parle de greffe carcinomateuse

• Il est indispensable d'évoquer et de rechercher une hypothèse tumorale étant donné l'impact pronostique et la nécessité d'un avis spécialisé ( Centre de Cicatrisation ou Consultation d'onco dermatologie)

Ulcère tumoral ?		Oui	Non	Je ne sais pas
	Plaie chronique > 6 mois
	Plaie rebelle aux traitements
	Signes cliniques évocateurs Hyper bourgeonnement diffus / sur les berges Nodule bourgeonnant isolé Tissu de granulation friable / hémorragique Infiltration des berges

Étape n°7 → La peau péri lésionnelle (PPL) est-t-elle violacée ?

• Cet argument repose sur un diagnostic de coup d’œil lors de l'évaluation de la plaie

• Si PPL violacée (Purpura / liseré livédoïde / Livédo) → on évoquera

Angiodermite nécrosante

Calciphylaxie

Vascularite

Vasculite livédoïde

Étape n° 8 → Existe-t-il des lésions dermatologiques spécifiques sur la peau péri lésionnelle ?

Lésions de la PPL		Oui	Non	Ne sais pas
	Bulles
	Vésicules
	Pustules
	Erosions
	Sclérose
	Atrophie
	Nodule

Etape n°9 ↔ Existe-t-il un antécédent médical particulier ?

Antécédent spécifique		Oui	Non	Ne sais pas
	HTA	Angiodermite ?
	Maladies inflammatoires chroniques Maladies auto immunes Infections chroniques	Vascularite ? Pyoderma gangrenosum ? Infection ?
	Cancer / Hémopathie	Métastase ulcérée ? Vascularite ? Pyoderma gangrenosum ? Infection ?
	Diabète	Artériopathie ? Angiodermite ? Nécrobiose lipoïdique ? Bulles du diabétique?
	Prurit	Pemphigoïde bulleuse ?
	Dialyse	Calciphylaxie ?
	Dermatose inflammatoire	Forme ou évolution ulcéreuse de la dermatose ?

Étape n°10 → Le patient rentre-t-il des tropiques ?

Touriste	Etiologies tropicales bactério / parasitaire...) → avis spécialisé
Migrant	Toutes les étiologies classiques + les étiologies tropicales