Etiologie des ulcères - Check List

Généralités

• Une check-list ou liste de vérification, est un document construit dans le but de ne pas oublier les étapes nécessaires d’une procédure. Cette opération peut se dérouler à voix haute et/ou en cochant une liste écrite de procédure.

Spécificité des ulcères de jambe → plusieurs étiologies peuvent être associées

• Il est donc nécessaire de rechercher toutes les étiologies potentielles, pour n'en oublier aucune

Check List en 10 points

• Nous vous proposons uns Check List Etiologie en 10 étapes avec une analyse essentiellement clinique

• La Check List doit être suivie systématiquement de A à Z peut vous permettre de mener à bien votre enquête étiologique exhaustive

• A chaque étape des items sont proposés → il faut chercher à l’interrogatoire, à l'examen clinique ou par des examens complémentaires la présence ou non de ces signes cliniques

• Pour chaque item , différentes réponses possible → non / oui / je ne sais pas

- réponse non → cette étiologie est peu plausible

- réponse je ne sais pas → il existe un doute et vous devez poursuivre la recherche seul ou avec l'aide d'une équipe spécialisée

- réponse oui → cette étiologie est probable et nécessite une prise en charge spécifique

Étape n°1 → Ulcère sur peau noire ?

• OUI → Évoquer et rechercher un ulcère d'origine drépanocytaire

Étape n°2 → Existe-t-il une origine traumatique

• Diagnostic d'interrogatoire facile à envisager

Ulcère Traumatique ?		Oui	Non	Je ne sais pas
	Traumatisme direct Choc direct Traumatisme minime
	Plaies post opératoire
	Traumatisme spécifique Morsure Piqure Contact animal

Étape n° 3 → Existe-t-il une étiologie veineuse?

• Parce que les les ulcères veineux sont les plus fréquents

Ulcère veineux ?		Oui	Non	Ne sais pas
	Antécédent Thrombose veineuse / Embolie pulmonaire Thrombophilie Chirurgie veineuse / Sclérose
	Localisation malléolaire
	Présence de varices
	Signes cutanés d'insuffisancce veineuse Oedème Dermite Ocre Atrophie blanche Lipodermatosclérose Dermite de stase Calcifications

Étape n° 4 → Existe-t-il une étiologie artérielle ?

• Une étiologie artérielle est souvent associée notamment chez les patients âgés (ulcère mixte) → elle doit impérativement être évaluée

• Un ulcère artériel pur (ou une participation artérielle à l'ulcère) modifie le pronostique et la prise en charge thérapeutique de l'ulcère

Ulcère artériel ?		Oui	Non	Ne sais pas
	Antécédents Âge avancé Diabète Autres facteurs de risque cardio vasculaire Chirurgie coronaire / carotide
	Aspect de la plaie Localisation "suspendue" Plaie à l'emporte pièce / arrondie ou poly-cyclique Berges verticales Nécrose Exposition os / tendon
	Peau péri-lésionnelle Peau froide et pâle Erythrocyanose Blanchiement lors de l'élévation de la jambe Temps de recoloration pulpaire > 4 s Pulpes digitales et talon "vides"
	Douleur Douleur de décubitus Claudication intermittante Réduction du périmètre de marche Majoration récente des douleurs
	Palpation des pouls (absence) Pouls tibial postérieur Pouls pédieux

Étape n° 5 → Existe-t-il une étiologie médicamenteuse ?

• L'hypothèse d'un ulcère médicamenteux est facile à dépister

- en interrogeant le patient sur son traitement

- en lisant son ordonnance

- en reconnaissant certains antécédents qui nécessite un traitement inducteur d'ulcère

• La prise en charge d'un ulcère médicamenteux est "relativement simple : il faut interrompre , quand cela est possible et avec l'accord du prescripteur , le traitement incriminé

Ulcère médicamenteux ?		Oui	Non	Je ne sais pas
	Hydroxyurée ( Hydréa®)
	Nicorandil ( Ikorel® / Adancor®)
	Méthotrexate
	Corticoïdes
	Autre immuno suppresseur
	Chimiothérapie

Étape n° 6 → Existe-t-il une étiologie tumorale ?

• Il existe deux formes d'ulcère tumoral

- Un cancer cutané primitif ulcéré en surface

- Un ulcère vasculaire chronique qui se cancérise : on parle de greffe carcinomateuse

• Il est indispensable d'évoquer et de rechercher une hypothèse tumorale étant donné l'impact pronostique et la nécessité d'un avis spécialisé ( Centre de Cicatrisation ou Consultation d'onco dermatologie)

Ulcère tumoral ?		Oui	Non	Je ne sais pas
	Plaie chronique > 6 mois
	Plaie rebelle aux traitements
	Signes cliniques évocateurs Hyper bourgeonnement diffus / sur les berges Nodule bourgeonnant isolé Tissu de granulation friable / hémorragique Infiltration des berges

Étape n°7 → La peau péri lésionnelle (PPL) est-t-elle violacée ?

• Cet argument repose sur un diagnostic de coup d’œil lors de l'évaluation de la plaie

• L'aspect violacé peut correspondre à un purpura, un liseré livédoïde ou à une Livédo

• Si PPL violacée → on évoquera

Angiodermite nécrosante

Calciphylaxie

Vascularite

Vasculite livédoïde

Étape n° 8 → Existe-t-il des lésions dermatologiques spécifiques sur la peau péri lésionnelle ?

• En présence d'une de ces lésions élémentaires → il sera nécessaire de se reporter au chapitre correspondant

Lésions de la PPL		Oui	Non	Ne sais pas
	Bulles
	Vésicules
	Pustules
	Erosions
	Sclérose
	Atrophie
	Nodule

Lésions de la PPL		Oui	Non	Ne sais pas
	Bulles	Pemphigoïde bulleuse Bulles du diabétique Bulles hydrostatique (oedème) Toxidermie
	Vésicules	Eczéma Virose
	Pustules	Infection Pyoderma gangrenosum
	Erosions
	Sclérose
	Atrophie
	Nodule

Etape n°9 ↔ Existe-t-il un antécédent médical particulier ?

Antécédent spécifique		Oui	Non	Ne sais pas
	HTA	Angiodermite ?
	Maladies inflammatoires chroniques Maladies auto immunes Infections chroniques	Vascularite ? Pyoderma gangrenosum ? Infection ?
	Cancer / Hémopathie	Métastase ulcérée ? Vascularite ? Pyoderma gangrenosum ? Infection ?
	Diabète	Artériopathie ? Angiodermite ? Nécrobiose lipoïdique ? Bulles du diabétique?
	Prurit	Pemphigoïde bulleuse ?
	Dialyse	Calciphylaxie ?
	Dermatose inflammatoire	Forme ou évolution ulcéreuse de la dermatose ?

Étape n°10 → Le patient rentre-t-il des tropiques ?

Touriste	Etiologies tropicales bactério / parasitaire...) → avis spécialisé
Migrant	Toutes les étiologies classiques + les étiologies tropicales