Ulcère artériel - Prise en charge de la douleur

Les patients qui présentent des Douleurs dans un contexte d'artériopathie avec ou sans trouble trophique doivent être pris en charge rapidement.

Origine des douleurs

• Les douleurs peuvent être multifactorielles

Douleur artérielle

• Ce type de douleur doit être précisé à l'interrogatoire

- claudication intermittente signant une ischémie d'effort

- douleur de décubitus témoignant d'une ischémie critique

• La douleur fait partie des critères diagnostiques de l'ischémie critique et sa présence nécessite une pris en charge urgente.

Douleurs neuropathiques

• Les douleurs neuropathiques doivent être recherchées systématiquement par le score DN4 notamment ( mais pas exclusivement) chez le patients diabétiques.

• On peut noter

- une hyper esthésie → la douleur semble disproportionnée par rapport au geste ou au traumatisme .

- une allodynie → un soin ou un geste qui ne devrait pas faire mal provoque des douleurs majeures.

• Leur présence fera discuter un traitement spécifique.

Un avis spécialisé urgent est indispensable

Quel avis ?

• Medecine ou chirurgie vasculaire

• Equipe multi disciplinaire de cicatrisation

Pourquoi ?

• Proposer des examens complémentaires adaptés.

• Discuter le diagnostic d'ischémie critique et l'indication d'un geste de revascularisation.

• Organiser un projet thérapeutique cohérent.

• Proposer une prise en charge de la douleur.

Traitement de la douleur

Revascularisation

• Au stade d'ischémie critique, seule une revascularisation peut permettre de limiter les douleurs en restaurant un flux sanguin normal

• Deux cas de figures doivent alors être envisagés

Revascularisation possible et envisagée

• En attendant le geste

- majoration du traitement antalgique

- pose d'un cathéter péri nerveux de ropivacaïne

• Suivi des douleurs en post opératoire

- les douleurs disparaissent → témoin de l'efficacité du geste chirurgical

- les douleurs persistent ou réapparaissent → rechercher un échec du geste ou une resténose précoce.

Revascularisation impossible ou refusée par le patient

• La situation devient d'ordre palliatif

• On peut proposer

- la pose d'un cathéter péri nerveux de ropivacaïne

- la majoration du traitement antalgique

- un traitement par électrostimulation ( Woundel®)

- une autogreffe cutanée à visée palliative

Traitement des douleurs neuropathiques

• Traitement spécifique par gabapentine / ou anti dépresseurs tricycliques.

Douleurs induites par les soins

Risque de déclenchement ou de majoration des douleurs

• Les soins locaux doivent être extrêmement prudents, attentionnés et doux chez un patient artériel

• Risque de majoration des douleurs

• Risque d’aggravation des lésions avec extension de la nécrose et/ou infection

Lavage

• Cette phase du soin est souvent très douloureuse.

• Évitez l'utilisation des gants de toilette ( jetable ou non)et des compresses → risque de traumatisme cutanée.

• La toilette peut être faite par le patient lui même

• Sinon, lavage à l'eau et au savon avec un gant vinyl non stérile qui permettra d’éviter tout traumatisme

• Rinçage à l'eau et séchage par tamponnement.

Détersion

• Un geste de détersion mécanique doit être évité voire contre-indiqué en raison du risque de douleur et d'extension.

• Les pansements humides doivent être évités → ils peuvent provoquer une majoration de l'infection et donc des douleurs

• Il faut au contraire privilégier les pansements secs afin de momifier la nécrose humide.

Choix d'un pansement

• Il faut évitez les pansements adhésifs → risque de majoration des douleurs au retrait et de lésion traumatiques, source de nouvelles douleurs.

Système de maintient

• Privilégier les jerseys tubulaires

• Les bandes de maintient ( Velpeau® / Nylex®) risque de provoquer des douleurs par mécanisme de striction autour du pied ou de la jambe

Compression

• Bandes à allongement long contre-indiquées

• Bandes non élastiques → système de compression le plus sécurisant dans ce contexte mais qui doit toutefois être utilisé avec précaution et surveillance des points d'appui

- si les douleurs sont trop importantes , ces bandes ne seront pas posées