Ischémie critique

L'Ischémie critique chronique (ICC) est le stade le plus grave de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

Généralités

Épidémiologie

• L’incidence de l’ICC, estimée de 500 à 1000 pour 1 million d’habitants par an dans les pays développés, progresse en raison du vieillissement de la population et de l'incidence du diabète et de l'obésité

• Sa prévalence en France est estimée à 1 % chez les patients âgés de 60 à 90 ans[4]

• Le diagnostic d'ischémie critique peut se faire :

- chez des patients qui présentent depuis quelques mois une claudication (stade d'ischémie d'effort)

- mais le patient peut entrer dans la maladie d'emblée par le stade d'ICC

• Les facteurs de risque sont ceux de l'artériopathie des membres inférieurs

Évolution de l'ICC

• L'ischémie critique chronique peut aboutir à une souffrance cutanée majeure et mettre en jeu la vitalité du membre inférieur

- les sténoses et/ou les occlusions de l'arbre artériel entraînent une diminution de pression de perfusion en aval

- la fonction micro-circulatoire et la perfusion tissulaires sont compromises entraînant une hypoxie

- il existe des signes de souffrance cutanée et la cicatrisation des troubles trophiques ne peut se faire sans revascularisation

- la vitalité du membre inférieur est compromise avec un risque d’amputation

Pronostic

• Le pronostic de l'ICC est sombre → après 1 an de suivi :

- seulement 45 % des patients seront en vie,

- 30 % seront amputés

• Une nouvelle appellation a récemment vu le jour, l'ischémie chronique menaçante des membres inférieurs

- la notion d'ischémie critique réduit trop le stade de gravité à l'atteinte artérielle

- d'autres facteurs pronostiques entrent en jeu comme la gravité de la plaie et le risque infectieux

- ces données sont à l’origine de la classification WIFI (Wound, Ischemia, Foot infection) qui permet de calculer un score de gravité corrélé avec le risque d'amputation d'un membre inférieur

• C'est ce pronostic qui justifie une prise en charge urgente et adaptée

Aspects cliniques de l'Ischémie Critique Chronique

Douleurs ischémiques de décubitus

• Douleur de l'avant-pied et des orteils, plus rarement de la jambe

• Douleur de repos et qui apparaît plus particulièrement en décubitus et la jambe surélevée

- cette douleur oblige souvent les patients à dormir assis au fauteuil ce qui majore l’œdème

Troubles trophiques

Ulcérations cutanées

• Elle apparaissent spontanément ou après un traumatisme minime

• Localisation distales sur les zones d'appui et de pression → malléoles / pulpes d’orteils / faces internes des orteils / bord externe du pied

• Plaies souvent bien limitées avec un fond atone, parfois fibrino-nécrotique

• Ulcérations douloureuses

nécrose et gangrène

• Les plaies peuvent être d'emblée ou devenir nécrotiques

• La nécrose peut être sèche ou humide

• La nécrose humide est une urgence en raison du risque d'extension et du risque infectieux → la gangrène

Autres signes dermatologiques

• Baisse de température des extrémités

• Pâleur des orteils et ou du membre

• Augmentation du temps de recoloration pulpaire > 2 secondes

• Érythrose ou érythrocyanose (couleur rouge violine) avec variation posturale de la couleur du membre inférieur

- éryhthrocyanose de déclivité (jambe pendante) et décoloration lorsque le membre est en élévation (test de Buerger)

• Amyotrophie relative et disparition du tissu sous-cutané → déshabitation de la pulpe digitale des orteils et de la coque talonnière

- aspect flasque à la palpation

• Fissures interdigitales

• Troubles des phanères : xérose, hyperkératose sous-unguéale souvent prise pour "une mycose"

Critères d'infection

• L'infection d'une plaie d'origine artérielle est un facteur de gravité qui doit être pris en compte dans le diagnostic

- le score WIFi (Wound - Ischaemia - Foot infection) permet d’intégrer l'infection dans la prise en charge de l'ischémie critique et de prévoir le risque d'amputation

• On doit reconnaître 4 stades :

- absence d'infection

- infection locale superficielle

- infection locale profonde → atteinte des structures ostéo-articulaires

- atteinte systémique

Critères diagnostiques de l'Ischémie Critique Chronique

Critères hémodynamiques

• Mesure de la pression de cheville → ICC si pression ≤ 50 mmHg (cette mesure peut être faussée en présence de médiacalcose )

• Mesure de la pression au gros orteil (PGO) → ICC si PGO ≤30 mmHg

• Mesure de la pression d'oxygène transcutanée de repos (TcPO2) → ICC si TcPO ≤ 30 mmHg

Synthèse diagnostique

Critères cliniques		Critères hémodynamiques
Des douleurs permanentes ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours		Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
OU un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours Ulcère nécrose gangrène		OU Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
		OU Pression transcutanée d'oxygène ≤30 mm Hg (TcPO2)

Quand faut-il rechercher une ischémie critique chez des patients porteurs de plaies des membres inférieurs ?

Globalement .... chez tous les patients présentant un ulcère de jambe ou une plaie du pied !

• L'ICC peut se manifester uniquement par des troubles trophiques. Les douleurs peuvent être limitées dans le cas d'un patient diabétique

• La recherche d'une artériopathie des membres inférieurs et d'une ICC est impérative :

- lors de la première consultation

- si la situation se dégrade → apparition ou majoration des douleurs / aggravation de la plaie

A fortiori chez les patients à risque...

• Patients âgés

• Diabétiques

• Patients "vasculaires" → coronariens / hypertendus / atteinte carotidienne / antécédents d'accident vasculaire cérébral

Comment évaluer l'ischémie critique en pratique ?

Évaluation clinique

• Rechercher les signes dermatologiques d'ischémie

• Palpation des pouls

Consultation en Médecine Vasculaire

• Mesure des pressions

• Echo doppler artériel → examen indispensable pour évaluer les anomalies anatomiques et envisager une prise en charge chirurgicale

Autres explorations guidées par l'avis vasculaire

• Angio scanner ou angio IRM

• Artériographie

Prise en charge d'un patient porteur de plaies des membres inférieurs avec une ischémie critique

Avis spécialisé indispensable et urgent ++++++

Vers qui diriger les patients ?

• Chirurgie vasculaire

• Équipe multidisciplinaire → Médecine Vasculaire - Chirurgie Vasculaire - Centre de Cicatrisation.

Objectifs

• Revasculariser pour réduire les douleurs et/ou favoriser la cicatrisation

• Améliorer la qualité de vie

• Limiter le risque d'amputation

• Améliorer le pronostic global

Moyens thérapeutiques

Revascularisation

• Elle doit être systématiquement discutée → les techniques chirurgicales et leurs indications ne seront pas discutées ici car elles ressortent d'un avis spécialisé

• le geste de revascularisation doit prendre en compte le projet thérapeutique, le pronostic de la cicatrisation, le pronostic global et le souhait du patient

Traitement médical

Traitement de la douleur

• Il fait appel aux traitements médicamenteux "classiques" mais seule la revascularisation, si elle est possible, permettra d'obtenir une solution antalgique pérenne

• Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier de revascularisation, la mise en place d'une anesthésie loco-régionale par un cathéter péri-nerveux de ropivacaïne est une solution fréquemment utilisée et faisable à domicile

• D'autres traitements non médicamenteux antalgiques peuvent être proposés :

- électrostimulation avec le dispositif Woundel®

- greffe autologue de peau

Ilomédine (Iloprost®)

• Une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permis de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo. Quelques études ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la douleur au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo

Prise en charge des troubles trophiques

• Il est bien évident, qu'en l'absence de revascularisation, le pronostic de la cicatrisation est très limité

• Contre-indications absolues ⛔

- détersion mécanique → risque de douleur et d'extension

- pansement humide (hydrogel / irrigo-absorbant / hydrocolloïde) → risque d'extension infectieuse vers une gangrène humide

• Privilégier les pansements secs et absorbants sur des plaies exsudatives

• Compression → Bandes inélastiques exclusivement

Amputation

• En l'absence de possibilité de revascularisation, l'amputation est parfois la seule solution

• Une amputation la plus conservatrice est le plus souvent proposée afin de préserver l'autonomie du patient

• Une amputation majeure, en jambe ou en cuisse, peut parfois être d'emblée proposée :

- en raison de lésions proximales

- pour limiter le risque d’amputations multiples

- sur un membre non fonctionnel