Âge et retard de cicatrisation

L'Âge est un facteur de retard de cicatrisation → une peau âgée cicatrise plus lentement qu'une peau jeune !

Etude de vieillard en buste (1829) - Nicolas GOSSE (1787-1878)

Généralités

• La cicatrisation d'une plaie cutanée est un processus dynamique qui fait intervenir des cellules, des protéines en des molécules de signaux cellulaires.

• Quatre étapes successives et intriquées constitue ce processus → hémostase / inflammation / prolifération / remodelage

• La cicatrisation d'une plaie chez le patient âgé se fait de façon différente avec une durée plus longue, un risque de chronicité plus important, des complications différentes et une cicatrice plus fragile.

L'origine de ces anomalie est souvent complexe

- liée à la structure de la peau âgée

- au terrain gériatrique

• Il est indispensable de les comprendre pour améliorer la prise en charge des troubles trophiques du patient âgé.

Processus normal de cicatrisation modifié avec l'âge

• Les quatre phases de la cicatrisation peuvent être modifiées sur une peau âgée

Hémostase et inflammation

Hémostase

• Avec l'âge, la réponse hémostatique se modifie avec une augmentation des facteurs affectant l'activation plaquettaire et une réduction du temps de saignement

• La formation d'un caillot sur une plaie ne pose pas de problème en dehors d'une prise d'anticoagulant.

Inflammation

• Sur des modèles animaux on a pu montrer que la phase inflammatoire d'une plaie était retardée sur peau âgée pour différentes raisons

- il existe un afflux plus important de polynucléaires neutrophiles dans ce contexte . Ces cellules produisent et libèrent une grande quantité d'enzyme protéolytiques comme l'élastase qui dégradent les protéines de la matrice extra cellulaire.

- diminution des molécules de glycosaminoglycanes (GAG) et d'acide hyaluronique (AH)

- l'AH est un promoteur de la réaction inflammatoire, s'il est en quantité moindre, cette phase sera retardée

- les GAG et l'AH sont responsables d'une rétention d'eau dans le derme → leur diminution est responsable d'une rigidité de la peau

- La rigidité de la peau liée au vieillissement intrinsèque modifie la réponse inflammatoire des macrophages

- les macrophages des peaux âgées ont un pouvoir phagocytaire moins important

Proliferation

• Les kératinocytes et les fibroblastes présentent chez la personne âgée un potentiel de prolifération et de migration réduit → prolifération du tissu de granulation et ré-épithélialisation ralenties

- anomalie et le structure et des fonctions mécaniques de la peau âgée

- sénéscence cellulaire → la quantité de cellules sénecentes augmente avec l'âge du patient. Siune faible quantité de cellules sénésecentes peut stimuler la prolifération de tissu de granulation, une forte proportion de ces cellules, comme c'est le cas dans les plaies chrnoiques, favorise le matien d'une inflammation locale

• La composition de la matrice extra cellulaire joue un rôle dans la prolifération cellulaire → sa modification chez la personne âgée limite la cicatrisation

- la composition réduite en glycosaminoglycanes et en acide hyaluronique limite le caractère hydrophile de lamatrice et réduit les possibilité de prolifération et de migration des kératinocytes et donc la ré-épithélialisation

• Moindre résistance aux traumatismes ( traction / tension / torsion de la peau)

- plusieurs mécanismes → aplatissement des crêtes épidermiques , diminution des GAG et de l'AH, diminution de rétention d'eau

- ces éléments limitent la résistance aux traumatismes et favorisent les déchirures et les décollements bulleux

• Modification de la formation et de l'organisation de la matrice extra cellulaire

• Anomalies des myofibroblastes → diminution de forces de contraction qui favorisent la rétraction de la plaie et modification de l'orgaznisation d ela matrice extra cellulaire.

Remodelage

• En raison de la rigidité de la peau âgée, les dépôts de collagène sont modifiés avec des cicatrices moins denses en fibres.

• Ces anomalies sont à l'origine d'une résistance moindre aux forces de traction avec des risques de récidive

Effet "positif" de l'âge

• Les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes sont moins fréquentes en raison d'une réaction inflammatoire moins marquée.

• En cas de chirurgie et notamment d’exérèse cutanée en présence d'une lésion carcinomateuse, la laxité de la peau permet une fermeture en 1 temps sans tension excessive sur les berges de la cicatrice.

Co-morbidités intervenant sur le processus de cicatrisation

Pathologies fréquentes du sujet âgé

Artériopathie

• Responsable d'une d'une hypoxie tissulaire et d'ischémie cutanée

• A l'origine de certaines lésions ( ulcère artériel / escarre) et/ou responsable de la lenteur de cicatrisation

Diabète

• Retard de cicatrisation spécifique et risque infectieux

Insuffisance cardiaque

• Responsable d’œdèmes des membres inférieurs qui majorent les douleurs et l'hypoxie péri lésionnelle

Troubles cognitifs

• Difficultés à la réalisation de certains soins et/ ou aux mesures de prévention ( décharge / immobilisation)

• Manipulation et retrait des pansements ou des bandes

• Opposition ou refus de soins

• Chute avec risque de déchirures cutanée ou d'hématomes disséquants

Médicaments

• Anti inflammatoire → retard de cicatrisation

• Immunosuppresseurs → retard de cicatrisation et risque infectieux

• Chimiothérapie → retard de cicatrisation et risque infectieux

• Anti coagulant → risque hémorragique sur les plaie et lors des soins

Risque traumatique

La peau âgée est particulièrement à risque

• Elle résiste mal aux traumatismes

- dans la peau âgée, les fibroblastes sont moins sensibles aux stimulations mécaniques ( traction / torsion / cisaillement/ pression)

- en cas de lésion cutanée

- la synthèse du collagène sera réduite et l'organisation de la matrice extra cellulaire modifiée

- la synthèse des métalloprotéinases augmentée avec persistance de la phase inflammatoire

• Ces éléments sont majorés par le contexte d'un patient qui se mobilise avec difficultés et par d'éventuels troubles cognitifs

Quel traumatisme ?

• Hyper appui

• Nursing et mobilisation

• Chute

• Pose et dépose de chaussettes de compression

Conséquences

• Déchirures cutanées

• Hématomes disséquants

• Hémorragies

Comment prendre en charge ce facteur de retard de cicatrisation ?

• Le vieillissement cutané est certes inéluctable mais il existe plusieurs petits moyens d'améliorer la situation

Repérer les peaux fragiles

• Afin de mettre en œuvre les mesures de prévention

• Dermatoporose

• Cicatrice ancienne et fragile

Entretenir la peau

• Limiter l'usage de produits irritants → antiseptiques, produits allergisants

• Graissage quotidien avec une crème émollientes pour assouplir la peau et améliorer partiellement sa résistance aux traumatismes

Limiter les traumatismes

• Toilette douce sans traumatisme → éviter les frictions et l'étrillage

• Mobilisation et nursing en faisant attention aux gestes → risque de déchirures cutanées

• Chaussettes de compression

- risque de déchirures cutanées lors de la pose ou de la dépose

- bien envisager les risques avant de décider la pose de chaussettes

- savoir les contre-indiquer si le risque est trop important

Devant un trouble trophique d’évolution chronique

• Admettre la notion d'évolution lente pour toutes les raisons physiologiques que nous avons vu

• Ne pas attendre de miracle d'une prise en charge classique et notamment des pansements modernes

• Expliquer au patient cette lenteur physiologique

• Lui expliquer les objectifs de prise en charge → curatif ou palliatif

• Primum non nocere ( D'abord ne pas nuire - Hipocrate)

- ne pas aggraver une situation déjà précaire avec des soins disproportionnés ou inadaptés (détersion / pansements)

• En cas de doute ou de difficultés → prendre l'avis d'un Centre de Cicatrisation