Risques de la détersion

Un geste de détersion expose à des Risques qui doivent être connus

Généralités

• Toute technique de détersion expose à des risques

- il est nécessaire de connaitre les risques de chaque technique et de maîtriser les risques de la technique de détersion que l'on va utiliser

• Face à un ulcère de jambe qui doit être détergé, ces risques doivent être évalués afin de savoir

- si la détersion doit être faite / adaptée au risque / ou contre-indiquée

- si la détersion doit être faite en milieu spécialisé pour limiter tel ou tel risque

• L'évaluation du risque dépend :

- du type de détersion

- du patient : patient âgé / immunodéprimé / diabétique / valvulaire .....

- de l'étiologie de la plaie

- de l'évaluation de la plaie et de la peau péri-lésionnelle

Risques de la détersion

Risques en fonction du type de détersion

Hémorragie		Douleur		Extension		Aggravation		Exposition de structure sous cutanées		Infection

Hémorragie

Origine

• Toutes les techniques de détersion exposent à une hémorragie par rupture capillaire, veineuse ou artériolaire

Facteurs de risques

• Conditions liées au patient : traitement anticoagulant / thrombopénie

• Étiologies spécifiques: hématome disséquant ouvert / ulcère tumoral

• Aspect particulier : hyper bourgeonnement / tissu de granulation oedématié et friable

Que faire en cas de risque hémorragique ?

• Si le risque est important → ne pas faire la détersion seul à domicile et adresser le patient à un centre spécialisé

• Si le risque est modéré ou faible → assurer la détersion et prévoir un pansement hémostatique ( Algostéril ) et le matériel pour un pansement compressif

Douleur

Origine

• Tous les gestes de détersion, quelle que soit la technique utilisée, peuvent provoquer des douleurs induites

• Cette notion doit être connue et prise en charge systématiquement avant de débuter un geste technique

Facteurs de risques

• Liés au patient : hyper esthésie cutanée / douleur neuropathique / douleur chronique avec une composante anxieuse

• Étiologies spécifiques : ulcères artériels / angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum / nécrobiose lipoïdique

• Localisation d'ulcères spécifiques : crête tibiale / malléole

• Aspects locaux particuliers : ulcères fibro-scléreux / nécrose humide / peau péri-lésionnelle inflammatoire et irritée

Que faire en cas de risque de douleur induite par un geste de détersion ?

• La prise en charge de la douleur est un impératif avant tout geste de détersion → ne pas faire de détersion si la douleur n'est pas calmée !

• Prévenir la douleur induite

- expliquer le geste

- proposer de participer au geste

- proposer un traitement antalgique en adaptant la posologie et l'horaire de prise par rapport au geste au choix de la molécule

- mettre en place une anesthésie locale par EMLA ou Xylocaïne gel

- Utiliser des techniques non médicamenteuses : relaxation / distraction / hypnose / sophrologie ...

Extension / Aggravation de la plaie

Origine

• Ischémie : ulcère artériel / angiodermite nécrosante / calciphylaxie / ulcère par vascularite

• Phénomène de pathergie : angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum

• Infection

Facteurs de risque

• Liés à l'étiologie : certaines étiologies exposent à une extension de la plaie induite par un geste de détersion. Ces étiologies ont été exposées au paragraphe précédent et doivent être connues

• Liés à l'aspect de la plaie

- berges décollées → extension par infection ou par ischémie

- ulcère à fond scléreux

- ulcère avec exposition de tendon ou d'os → extension par infection

- ulcère avec plan de glissement → extension par infection

Que faire devant un ulcère avec risque d'extension par un geste de détersion ?

• Il est important de reconnaître les conditions décrites

• Un avis devrait être pris auprès d'un centre de cicatrisation pour savoir :

- si la détersion peut se faire à domicile ou en milieu non spécialisé, sous réserve de précaution et d'une surveillance accrue

- si la détersion et le choix d'une d'une technique de détersion relèvent d'un milieu spécialisé afin d'éviter toute aggravation

Exposition de structures nobles

Lesquelles ?

- Os

- Tendons

- Matériel prothétique : orthopédique / vasculaire

Facteurs favorisants

• Plaies à proximité de ces structures

- Os : crête tibiale / malléoles / face externe de jambe (fibula)

- Tendons : face antérieure de jambe / tendon d'Achille / face latérales au 1/3 inférieur / région péri-malléolaire / cou-de-pied

- Matériel prothétique : tibia / malléole / pontage vasculaire

Que faire devant un ulcère avec risque d'exposition de structures nobles par un geste de détersion ?

• Pas de geste de détersion sans avis spécialisé

• S'il n'est pas possible d'avoir un avis rapidement, assurer une détersion a minima et sans excès

- détersion mécanique de surface : ne pas chercher à obtenir une détersion complète → éliminer uniquement nécrose et fibrine humide de surface

- évitez une détersion en milieu humide → ce mode de détersion peut être responsable d’aggravation des lésions. Il est donc préférable de proposer, dans un cadre d'attente, une détersion en milieu sec

Infection

Quel type d'infection ?

• Tout geste de détersion peut provoquer une bactériémie, avec une hyperthermie

- les septicémies sont rares

- le risque d'endocardite infectieuse doit rester à l'esprit chez les patients valvulaires (valvulopathie ou présence de prothèse valvulaire)

• Une dermohypodermite (érysipèle) peut survenir après un geste de détersion

• Une dissémination locale ou la formation d'un abcès

Facteurs de risque

• Liés au patient :

- patients âgés

- diabétiques

- immunodéprimés : par une pathologie et/ou un traitement

- patient valvulaire

• Liés à la plaie :

- plaies avec exposition de tendon / d'os / de matériel prothétique → une détersion peut provoquer une extension de l'infection et la formation d'un abcès

- plaie avec plan de glissement → dissémination de l'infection le long des fascias

Que faire devant une plaie avec risque de complication infectieuse lors d'un geste de détersion ?

• Se poser la question de l'opportunité de la détersion

• Si la détersion doit être faite → avis médical et/ou spécialisé

- pour discuter le choix du mode de détersion le plus adapté

- pour envisager un traitement antibiotique de couverture