Ostéite et ulcère de jambe

Une Ostéite est une complication infectieuse grave d'un ulcère de jambe

Généralités

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• Une ostéite est une infection osseuse

• Dans le cadre d'un ulcère chronique de jambe

- l'ostéite peut être secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes, par contigüité: les germes pénètrent depuis la surface de la plaie et contaminent de proche en proche les tissus cutanés et sous cutanés jusqu'à l'os

- la plaie chronique peut être une conséquence d'un foyer infectieux osseux avec unefistule de drainage. L'infection osseuse peut être d'origine post-traumatique ou

post-opératoire et la chronicité de l'ulcération est directement liée au foyer infectieux profond

• Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines

Devant quel type d'ulcère doit-on chercher une ostéite ?

Ulcère en regard d'un segment osseux

Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse

• Crête tibiale

• Malléole

• Région achilléenne basse

• Face externe de jambe (fibula / péroné)

Circonstances particulières

• Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme

• Ulcère en regard d'un abord chirurgical orthopédique (avec ou sans matériel)

• Fistule

• Ulcère en regard d'une zone d'amputation

• Ulcère chronique avec érysipèles récidivants

Comment affirmer la présence d'une ostéite ?

• Il n'y a pas d'argument pathognomonique imposant le diagnostic. C'est un ensemble d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie qui permettra d'établir le diagnostic

• Seule la présence de germes sur un prélèvement osseux permet de poser avec certitude le diagnostic d'ostéite

Évaluation clinique de l'ulcère

Le diagnostic peut être facile ou plus complexe

• Diagnostic facile :

- Exposition osseuse évidente au fond de la plaie : l'os se présente sous forme d'une structure jaune, dure et pierreuse

- La percussion avec un stylet métallique permet de découvrir un contact osseux

• Diagnostic parfois plus difficile :

- L'os n'est pas visible à la surface de l'ulcère → il faut savoir le chercher en explorant la plaie méthodiquement avec un stylet à la recherche d'un contact osseux, s'il existe un risque d'exposition osseuse (voir ci-dessus)

La recherche d'un contact osseux sur une plaie reste donc l’élément clé du diagnostic

• Il doit être réalisé de façon très précise

• La présence d'un contact osseux positif ne signifie pourtant pas obligatoirement qu'il existe une ostéite

- il faut éliminer ce qui n'est pas osseux

- il faut corréler ce contact positif à la présence ou non de signes cliniques d'infection

Signes cliniques d'infection

• Ces signes peuvent être absents en cas d'ostéite certaine. Leur absence ne doit donc pas faire éliminer le diagnostic

• Néanmoins, leur présence associée à un contact osseux évoque avec plus de certitude le diagnostic d'ostéite

- signes généraux : fièvre

- signes locaux : rougeur, chaleur, œdème, douleur, dermohypodermite, abcès, écoulement purulent

Biologie

• Aucun argument biologique ne permet de poser avec certitude le diagnostic d'ostéite

- il peut exister une hyper leucocytose et un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP

- néanmoins, ces marqueurs sont peu spécifiques et peuvent être dans les limites de la normale en cas d'ostéite

• Le principal intérêt des examens biologiques réside dans la surveillance d'une infection sous antibiotique

Imagerie

Radio standard indispensable

• Intérêt : simple , reproductible, peu coûteuse, elle doit être réalisée systématiquement en début d'évolution et éventuellement renouvelée

• Inconvénients : les anomalies osseuses sont quasiment constantes dans les ostéites chroniques mais peuvent être normales en phase précoce → il faudra refaire une radio plus tard

• Aspects spécifiques :

- micro-géodes au contact de la corticale

- réaction périostée : aspect lamellaire

- dans les formes anciennes : lacunes centro-médullaires, réaction périostée, hyperostose corticale, épaississement fusiforme de la corticale

Examens spécialisés à discuter en consultation spécialisée

• Scanner / IRM / Scintigraphie osseuse

• Pour en savoir plus sur ces examens → ici

Bactériologie

Seul examen utile : la biopsie osseuse

• La biopsie doit être faite en milieu spécialisé, soit au "lit du malade", soit guidée par un scanner mais elle peut également être réalisée au décours d'un parage chirurgical

• Cet examen doit être fait après au moins 2 semaines sans antibiotique

Aucun intérêt des prélèvements superficiels

• Ecouvillonage / curetage du fond de la plaie

Pronostic d'un ulcère de jambe compliqué d'ostéite

Retard de cicatrisation

• Un ulcère compliqué d'ostéite ne peut pas cicatriser spontanément, quel que soit le protocole de soin local

- persistance de l'inflammation

- présence de biofilm en surface de l'os

- difficulté de prolifération du tissu de granulation sur une surface osseuse non vascularisée

• Il importe donc de ne pas faire perdre de temps, ni de chance, au patient et de proposer une prise en charge spécialisée rapidement

Risques

Infectieux

• Extension de l'atteinte osseuse

• Risque d'épisode infectieux aigu : sepsis / érysipèle / endocardite infectieuse

• Ces risques sont d'autant plus important que le terrain est fragile : patient âgé / valvulopathie ou prothèse valvulaire / immunodépression / diabète

Handicap

• La douleur peut parfois limiter la mobilisation

• Le risque d'amputation de jambe n'est pas négligeable dans les formes anciennes et complexes

Qualité de vie

• Un ulcère de jambe compliqué d'ostéite va nécessiter des soins au long cours qui affecteront l'autonomie et la qualité de vie des patients

En pratique, que faire devant un ulcère de jambe avec suspicion d'ostéite ?

Conduite à tenir devant un ulcère de jambe avec suspicion d'ostéite

Évoquer la présence d'une ostéite

• devant une localisation spécifique ou des circonstances particulières (cf. ci-dessus)

Rechercher un contact osseux

Si contact osseux positif → demander un avis spécialisé

• Faire une radio standard (image de base) et une biologie simple (NFP / CRP)

• Ne pas faire de prélèvement bactériologique superficiel par écouvillon

• Soins locaux de propreté

- Détersion de surface : pas de détersion mécanique excessive : inutile et risque d'extension de l'infection

- éviter les pansements trop humides

- privilégier les pansements absorbants ( alginates / fibres à haut pouvoir d'absorption, super-absorbants) et les pansements

 anti- infectieux comme Sorbact

Si absence de contact osseux

• Le diagnostic d'ostéite ne doit pas pour autant être exclu

• Optimiser les soins locaux selon le stade de la plaie

• Surveillance de l'évolution

- amélioration, voire cicatrisation → poursuite du protocole de cicatrisation dirigée

- dégradation avec apparition d'un contact osseux → cf. paragraphe précédent

- dégradation sans contact osseux → avis spécialisé