Plaies exsudatives - Prise en charge

La Prise en charge des plaies exsudatives est parfois complexe mais reste le plus souvent un objectif principal de prise en charge devant un ulcère de jambe

Généralités

Reconnaitre une plaie exsudative → c'est relativement facile

• Pansements très humides voire saturés

• Plaie humide

• Peau péri-lésionnelle macérée

Traitement de la cause de l’exsudat

Prise en charge de l’œdème

• Un exsudat abondant est pratiquement toujours associé à un œdème → il faut impérativement et systématiquement le rechercher et en évaluer l'origine

Situation clinique		Étiologie	Conduite à tenir
Majoration récente de l’œdème
		Décompensation cardiaque ?	Avis médecin traitant ou cardiologue → faut il majorer les diurétiques ?
		Dermohypodermite bactérienne ?	Clinique / Antibiothérapie + compression
		Thrombose veineuse profonde	Doppler veineux / anti-coagulation / Compression
Œdème chronique
	Œdèmes bilatéraux et symétriques	Insuffisance cardiaque ?	Avis médecin traitant ou cardiologue → faut-il majorer les diurétiques ?
		Insuffisance rénale	Avis médecin traitant ou néphrologue
		Insuffisance hépatique / Cirrhose	Avis médecin traitant ou hépatologue
		Médicaments	Avis médecin traitant ou cardiologue → peut-on interrompre et remplacer le traitement en cause ?
		Sédentarité / Station assise prolongée	Position jambes allongées le plus possible / Exercices de mobilisation de la cheville et de la pompe musculaire du mollet
	Œdème unilatéral
		Insuffisance veineuse chronique	Clinique / Doppler / Compression / Chirurgie veineuse
		Syndrome post thrombotique	Clinique / Doppler / Compression
		Syndrome de revascularisation	Clinique / Compression sur avis chirurgical
		Syndrome compressif	Clinique / Imagerie petit bassin (échographie ou scanner)
		Algodystrophie	Clinique /Imagerie (IRM ou scintigraphie osseuse)

Mesures positionnelles pour réduire l’œdème

• Éviter la position assise jambes pendantes →repos jambes allongées et surélevées dès que possible

• Activation de la pompe musculaire du mollet pour favoriser la chasse veineuse

• Mobilisation de l'articulation de la cheville pour favoriser le retour veineux

Prise en charge locale de l'inflammation

Limiter l'inflammation

Origine de l'inflammation		Conduite à tenir
Présence de tissus dévitalisés	Nécrose / Fibrine / Hématomes	Détersion quotidienne
Corps étrangers	Os / Tendon / Calcifications / Matériel prothétique	Avis spécialisé pour Détersion adaptée / Prise en charge chirurgicale
Infection	Critères cliniques d'infection / Plaie verte	Détersion quotidienne / Pansements adaptés / Antibiothérapie si besoin
Peau péri-lésionnelle inflammatoire	Dermite d’irritation / Eczéma / Érosions / Dermatose érosive et pustuleuse	Dermocorticoïdes sur avis médical

Absorber les exsudats

Pansements absorbants

• Alginates / Fibres à haut pouvoir d'absorption / Hydrocellulaires à absorption importante / Pansements super-absorbant (Hydrocellulaires super-absorbants)

Choix

• Ce choix est basé sur l'expérience des auteurs dans le respect des recommandations

• Le pansement absorbant sera choisi selon la quantité d'exsudat et la profondeur de la plaie

Quantité d'exsudat		Pansement primaire	Pansement secondaire
Exsudats modérés	Plaie profonde	- Alginate mèche non humidifié - Ou Fibres à haut pouvoir d'absorption mèche	Pansement américain
	Plaie superficielle	- Alginate non humidifié - Ou Fibres à haut pouvoir d'absorption - Ou Hydrocellulaire à absorption importante	Pansement américain si besoin
Exsudats importants	Plaie profonde	Alginate mèche non humidifié	Pansement super-absorbant
	Plaie superficielle	- Pansement super-absorbant directement sur la plaie - Ou Alginate plaque non humidifié + Pansement super-absorbant (si super-absorbant mal toléré) - Ou Urgotul + Pansement super-absorbant douloureux

Compression

• Une compression est quasiment indispensable pour tous les ulcères de jambes exsudatifs

• Il existe en effet un œdème chez tous les patients, ne serait-ce qu'en raison de l'inflammation locale provoquée par la chronicité de la plaie

• Le choix de la compression se fera selon plusieurs critères

- présence et sévérité d'une artériopathie

- forme de la jambe

- état cutané

- tolérance du patient

Thérapie par Pression Négative (TPN)

• L'indication de la TPN peut être discutée devant une plaie exsudative

- sous réserve d'une prise en charge étiologique des exsudats

- dans le respect des indications et des recommandations

• On rappelle que la TPN n'est pas un traitement de Détersion → si les exsudats sont liés à une infection de la plaie ou s'il est nécessaire d'assurer une Détersion quotidienne, la TPN ne peut pas être proposée

• Indication de choix → plaies profondes exsudatives, peu nécrotiques et fibrineuses

• Intérêt de la TPN + instillation → cette indication spécifique doit être discutée au sein d'une équipe spécialisée

Fréquence des pansements

• L'objectif est de limiter la réfection des pansement pour améliorer la qualité de vie des patients et réduire les coûts

Pansement quotidiens

• Si exsudats majeurs et pansements saturés

• Ou plaie infectée

• Ou phase de Détersion

Pansements tous les 2 jours

• Si les exsudats sont modérés et le pansement adapté

Références