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Détersion mécanique - Risques (voir la source)

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→‎De la localisation de l'ulcère
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* Exposition de structures nobles : ulcère à proximité d'un segment osseux / d'une articulation / d'un [[tendon]] / de [[matériel prothétique]]
 
* Exposition de structures nobles : ulcère à proximité d'un segment osseux / d'une articulation / d'un [[tendon]] / de [[matériel prothétique]]
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==Différents risques  à évaluer==
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=== Hémorragie===
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=====Origine=====
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* Toutes les techniques de [[Détersion|détersion]] exposent à une hémorragie par rupture capillaire, veineuse ou artériolaire
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=====Facteurs de risques=====
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* Conditions liées au patient :  traitement anticoagulant / thrombopénie
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* Étiologies spécifiques: [[hématome disséquant ouvert]] / ulcère tumoral
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* Aspect particulier : [[hyper bourgeonnement]]  / tissu de granulation oedématié et friable
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=====Que faire en cas de risque hémorragique ?=====
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* Si le risque est important → ne pas faire la [[détersion]] seul à domicile et adresser le patient à un centre spécialisé
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* Si le risque est modéré ou faible → assurer la [[détersion]] et prévoir un pansement hémostatique ( [[Algostéril]] ) et le matériel pour un pansement compressif
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===[[Douleur]]===
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=====Origine=====
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* Tous les gestes de [[détersion]], quelle que soit la technique utilisée, peuvent provoquer des [[Douleur|douleurs]] induites
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* Cette notion doit être connue et prise en charge systématiquement avant de débuter un geste technique
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=====Facteurs de risques=====
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* Liés au patient : hyper esthésie cutanée / [[douleur neuropathique]] / [[Douleur|douleur]] chronique avec une composante anxieuse
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* Étiologies spécifiques : ulcères artériels / angiodermite nécrosante / [[pyoderma gangrenosum]] / [[nécrobiose lipoïdique]]
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* Localisation d'ulcères spécifiques : crête tibiale / malléole
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* Aspects locaux particuliers : ulcères  fibro-scléreux / [[nécrose humide]]  / [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]] inflammatoire et irritée
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=====Que faire en cas de risque de [[Douleur induite par les soins|douleur induite]] par un geste de [[détersion]] ?=====
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* La prise en charge de la [[douleur]] est un impératif avant tout geste de [[détersion]] → ne pas faire de [[détersion]] si la [[douleur]] n'est pas calmée !
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* Prévenir la [[Douleur induite par les soins|douleur induite]]
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::- expliquer le geste
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::- proposer de participer au geste
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::- proposer un traitement antalgique en adaptant la posologie et l'horaire de prise par rapport au geste au choix de la molécule
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::- mettre en place une anesthésie locale par [[EMLA crème|EMLA]] ou Xylocaïne gel
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::- Utiliser des techniques non médicamenteuses : relaxation / distraction / hypnose  / sophrologie ...
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===Extension  / Aggravation de la plaie===
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=====Origine =====
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* Ischémie : ulcère artériel / angiodermite nécrosante / [[calciphylaxie]] / ulcère par vascularite
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* Phénomène de [[pathergie]] : angiodermite nécrosante / [[pyoderma gangrenosum]]
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* [[Infection et ulcère de jambe|Infection]]
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=====Facteurs de risque=====
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* Liés à l'étiologie : certaines étiologies exposent à une extension de la plaie induite par un geste de [[détersion]]. Ces étiologies ont été exposées au paragraphe précédent et doivent être connues
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* Liés à l'aspect de la plaie
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::- [[berges décollées]] → extension par [[Infection et ulcère de jambe|infection]] ou par ischémie
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::- ulcère à fond scléreux
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::- ulcère avec exposition de [[tendon]] ou d'os → extension par [[Infection et ulcère de jambe|infection]]
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::- ulcère avec plan de glissement → extension par [[Infection et ulcère de jambe|infection]] 
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=====Que faire devant un ulcère avec risque d'extension par un geste de [[détersion]] ?=====
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* Il est important de reconnaître les conditions décrites
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* Un avis devrait être pris auprès d'un centre de cicatrisation pour savoir :
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::- si la [[détersion]] peut se faire à domicile ou en milieu non spécialisé, sous réserve  de précaution et d'une surveillance accrue
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::- si la [[détersion]] et le choix d'une d'une technique de [[détersion]] relèvent d'un milieu spécialisé afin d'éviter toute aggravation
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===Exposition de structures nobles===
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=====Lesquelles ?=====
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::- Os
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::- [[Tendon|Tendons]]
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::- [[Matériel prothétique]] : orthopédique / vasculaire
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=====Facteurs favorisants=====
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* Plaies à proximité de ces structures
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::- Os :  crête tibiale / malléoles / face externe  de jambe (fibula)
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::- [[Tendon|Tendons]] : face antérieure de jambe  / [[tendon d'Achille]] / face latérales au 1/3 inférieur / région péri-malléolaire / cou-de-pied
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::- [[Matériel prothétique]]  : tibia / malléole / pontage vasculaire
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=====Que faire devant un ulcère avec risque d'exposition de structures nobles par un geste de [[détersion]] ?=====
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* Pas de geste de [[détersion]] sans avis spécialisé
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* S'il n'est pas possible d'avoir un avis rapidement, assurer une [[détersion]] a minima et sans excès
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::- [[Détersion mécanique|détersion mécanique]] de surface : ne pas chercher  à obtenir une [[détersion]] complète → éliminer uniquement [[nécrose]] et fibrine humide de surface
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::- évitez une [[Détersion en milieu humide|détersion en milieu humide]] → ce mode de [[détersion]] peut être responsable d’aggravation des lésions. Il est donc préférable de proposer, dans un cadre d'attente, une [[Détersion en milieu sec (momification)|détersion en milieu sec]]
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===[[Infection et ulcère de jambe|Infection]] ===
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=====Quel type d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] ?=====
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* Tout geste de [[détersion]] peut provoquer une bactériémie, avec une hyperthermie
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::- les septicémies sont rares
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::- le risque d'endocardite infectieuse doit rester à l'esprit chez les patients valvulaires (valvulopathie ou présence de prothèse valvulaire)
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* Une dermohypodermite (érysipèle)  peut survenir après un geste de [[détersion]]
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* Une dissémination locale ou la formation d'un abcès
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=====Facteurs de risque=====
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* Liés au patient :
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::- patients âgés
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::- diabétiques
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::- immunodéprimés : par une pathologie et/ou un traitement
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::- patient valvulaire
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* Liés à la plaie :
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::- plaies avec exposition de [[tendon]] / d'os  / de [[matériel prothétique]] → une [[détersion]]  peut provoquer une extension de l'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] et la formation d'un abcès
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::- plaie avec plan de glissement → dissémination de l'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] le long des fascias
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=====Que faire devant une plaie avec risque de complication infectieuse lors d'un geste de [[détersion]] ?=====
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* Se poser la question de l'opportunité de la [[détersion]]
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* Si la [[détersion]] doit être faite → avis médical et/ou spécialisé
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::- pour discuter le choix du mode de [[détersion]] le plus adapté
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::- pour envisager un traitement antibiotique de couverture
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[[Algostéril]]
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