Détersion mécanique - Risques
Révision datée du 24 novembre 2020 à 09:55 par Pascal Toussaint (discussion | contributions) (→De la localisation de l'ulcère)
Un geste de détersion mécanique expose à des Risques qui doivent être connues avant de discuter et réaliser ce geste
Détersion mécanique
- Élimination des tissus dévitalisés ( nécrose / fibrine / hématome) et des corps étrangers à la surface d'une plaie
- Moyens de détersion → ciseaux / curette / pinces/ bistouri
- En raisons des risques d'un geste de détersion mécanique → des contre-indications doivent être envisagées
- - des contre-indications absolues
- - des contre-indications relatives
risques qui doivent être anticipés
| Hémorragie | Douleur | Aggravation & Extension de la plaie | Exposition de structures nobles | Infection |
Ces risques dépendent de plusieurs facteurs
Du patient
- Hémorragie : traitement anticoagulant / thrombopénie
De l'étiologie de l'ulcère
- Extension / Aggravation : ulcères artériel / angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum
De la localisation de l'ulcère
- Exposition de structures nobles : ulcère à proximité d'un segment osseux / d'une articulation / d'un tendon / de matériel prothétique
Différents risques à évaluer
Hémorragie
Origine
- Toutes les techniques de détersion exposent à une hémorragie par rupture capillaire, veineuse ou artériolaire
Facteurs de risques
- Conditions liées au patient : traitement anticoagulant / thrombopénie
- Étiologies spécifiques: hématome disséquant ouvert / ulcère tumoral
- Aspect particulier : hyper bourgeonnement / tissu de granulation oedématié et friable
Que faire en cas de risque hémorragique ?
- Si le risque est important → ne pas faire la détersion seul à domicile et adresser le patient à un centre spécialisé
- Si le risque est modéré ou faible → assurer la détersion et prévoir un pansement hémostatique ( Algostéril ) et le matériel pour un pansement compressif
Douleur
Origine
- Tous les gestes de détersion, quelle que soit la technique utilisée, peuvent provoquer des douleurs induites
- Cette notion doit être connue et prise en charge systématiquement avant de débuter un geste technique
Facteurs de risques
- Liés au patient : hyper esthésie cutanée / douleur neuropathique / douleur chronique avec une composante anxieuse
- Étiologies spécifiques : ulcères artériels / angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum / nécrobiose lipoïdique
- Localisation d'ulcères spécifiques : crête tibiale / malléole
- Aspects locaux particuliers : ulcères fibro-scléreux / nécrose humide / peau péri-lésionnelle inflammatoire et irritée
Que faire en cas de risque de douleur induite par un geste de détersion ?
- La prise en charge de la douleur est un impératif avant tout geste de détersion → ne pas faire de détersion si la douleur n'est pas calmée !
- Prévenir la douleur induite
- - expliquer le geste
- - proposer de participer au geste
- - proposer un traitement antalgique en adaptant la posologie et l'horaire de prise par rapport au geste au choix de la molécule
- - mettre en place une anesthésie locale par EMLA ou Xylocaïne gel
- - Utiliser des techniques non médicamenteuses : relaxation / distraction / hypnose / sophrologie ...
Extension / Aggravation de la plaie
Origine
- Ischémie : ulcère artériel / angiodermite nécrosante / calciphylaxie / ulcère par vascularite
- Phénomène de pathergie : angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum
Facteurs de risque
- Liés à l'étiologie : certaines étiologies exposent à une extension de la plaie induite par un geste de détersion. Ces étiologies ont été exposées au paragraphe précédent et doivent être connues
- Liés à l'aspect de la plaie
- - berges décollées → extension par infection ou par ischémie
- - ulcère à fond scléreux
- - ulcère avec plan de glissement → extension par infection
Que faire devant un ulcère avec risque d'extension par un geste de détersion ?
- Il est important de reconnaître les conditions décrites
- Un avis devrait être pris auprès d'un centre de cicatrisation pour savoir :
- - si la détersion peut se faire à domicile ou en milieu non spécialisé, sous réserve de précaution et d'une surveillance accrue
Exposition de structures nobles
Lesquelles ?
- - Os
- - Tendons
- - Matériel prothétique : orthopédique / vasculaire
Facteurs favorisants
- Plaies à proximité de ces structures
- - Os : crête tibiale / malléoles / face externe de jambe (fibula)
- - Tendons : face antérieure de jambe / tendon d'Achille / face latérales au 1/3 inférieur / région péri-malléolaire / cou-de-pied
- - Matériel prothétique : tibia / malléole / pontage vasculaire
Que faire devant un ulcère avec risque d'exposition de structures nobles par un geste de détersion ?
- Pas de geste de détersion sans avis spécialisé
- S'il n'est pas possible d'avoir un avis rapidement, assurer une détersion a minima et sans excès
- - détersion mécanique de surface : ne pas chercher à obtenir une détersion complète → éliminer uniquement nécrose et fibrine humide de surface
- - évitez une détersion en milieu humide → ce mode de détersion peut être responsable d’aggravation des lésions. Il est donc préférable de proposer, dans un cadre d'attente, une détersion en milieu sec
Infection
Quel type d'infection ?
- Tout geste de détersion peut provoquer une bactériémie, avec une hyperthermie
- - les septicémies sont rares
- - le risque d'endocardite infectieuse doit rester à l'esprit chez les patients valvulaires (valvulopathie ou présence de prothèse valvulaire)
- Une dermohypodermite (érysipèle) peut survenir après un geste de détersion
- Une dissémination locale ou la formation d'un abcès
Facteurs de risque
- Liés au patient :
- - patients âgés
- - diabétiques
- - immunodéprimés : par une pathologie et/ou un traitement
- - patient valvulaire
- Liés à la plaie :
- - plaies avec exposition de tendon / d'os / de matériel prothétique → une détersion peut provoquer une extension de l'infection et la formation d'un abcès
- - plaie avec plan de glissement → dissémination de l'infection le long des fascias
Que faire devant une plaie avec risque de complication infectieuse lors d'un geste de détersion ?
- Se poser la question de l'opportunité de la détersion
- Si la détersion doit être faite → avis médical et/ou spécialisé
- - pour discuter le choix du mode de détersion le plus adapté
- - pour envisager un traitement antibiotique de couverture