Détersion mécanique - Risques

Un geste de détersion mécanique expose à des Risques qui doivent être connues avant de discuter et réaliser ce geste

Détersion mécanique

• Élimination des tissus dévitalisés ( nécrose / fibrine / hématome) et des corps étrangers à la surface d'une plaie

• Moyens de détersion → ciseaux / curette / pinces/ bistouri

• Ce geste expose à des risques

Hémorragie

Douleur

Aggravation de la plaie !!!!Extension de la plaie

Exposition de structures sous cutanées

Infection

Facteurs favorisant les risques

Du patient

• Hémorragie : traitement anticoagulant / thrombopénie

• Douleur : présence et perception de la douleur / traitement antalgique

• Infection: immunodépression

De l'étiologie de l'ulcère

• Extension / Aggravation : ulcères artériel / angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum

De la localisation de l'ulcère

• Exposition de structures nobles : ulcère à proximité d'un segment osseux / d'une articulation / d'un tendon / de matériel prothétique

Différents risques à évaluer

Hémorragie

Risque hémorragique de la détersion mécanique
Origine	Toutes les techniques de détersion exposent à une hémorragie par rupture capillaire, veineuse ou artériolaire
Facteurs de risques	Conditions liées au patient : traitement anticoagulant / thrombopénie Étiologies spécifiques: hématome disséquant ouvert / ulcère tumoral Aspect particulier : hyper bourgeonnement / tissu de granulation oedématié et friable
Que faire en cas de risque hémorragique ?	Si le risque est important → ne pas faire la détersion seul à domicile et adresser le patient à un centre spécialisé Si le risque est modéré ou faible → assurer la détersion et prévoir un pansement hémostatique ( Algostéril ® ) et le matériel pour un pansement compressif

Origine

• Toutes les techniques de détersion exposent à une hémorragie par rupture capillaire, veineuse ou artériolaire

Facteurs de risques

• Conditions liées au patient : traitement anticoagulant / thrombopénie

• Étiologies spécifiques: hématome disséquant ouvert / ulcère tumoral

• Aspect particulier : hyper bourgeonnement / tissu de granulation oedématié et friable

Que faire en cas de risque hémorragique ?

• Si le risque est important → ne pas faire la détersion seul à domicile et adresser le patient à un centre spécialisé

• Si le risque est modéré ou faible → assurer la détersion et prévoir un pansement hémostatique ( Algostéril ) et le matériel pour un pansement compressif

Douleur

Risque de douleur induite par la détersion mécanique
Origine	Tous les gestes de détersion, quelle que soit la technique utilisée, peuvent provoquer des douleurs induites Cette notion doit être connue et prise en charge systématiquement avant de débuter un geste technique
Facteurs de risques	Liés au patient : hyper esthésie cutanée / douleur neuropathique / douleur chronique avec une composante anxieuse Étiologies spécifiques : ulcères artériels / angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum / nécrobiose lipoïdique Localisation d'ulcères spécifiques : crête tibiale / malléole Aspects locaux particuliers : ulcères fibro-scléreux / nécrose humide / peau péri-lésionnelle inflammatoire et irritée
Que faire en cas de risque hémorragique ?	La prise en charge de la douleur est un impératif avant tout geste de détersion → ne pas faire de détersion si la douleur n'est pas calmée ! Prévenir la douleur induite - expliquer le geste - proposer de participer au geste - proposer un traitement antalgique en adaptant la posologie et l'horaire de prise par rapport au geste au choix de la molécule - mettre en place une anesthésie locale par EMLA ou Xylocaïne gel - utiliser des techniques non médicamenteuses : relaxation / distraction / hypnose / sophrologie ...

Origine

• Tous les gestes de détersion, quelle que soit la technique utilisée, peuvent provoquer des douleurs induites

• Cette notion doit être connue et prise en charge systématiquement avant de débuter un geste technique

Facteurs de risques

• Liés au patient : hyper esthésie cutanée / douleur neuropathique / douleur chronique avec une composante anxieuse

• Étiologies spécifiques : ulcères artériels / angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum / nécrobiose lipoïdique

• Localisation d'ulcères spécifiques : crête tibiale / malléole

• Aspects locaux particuliers : ulcères fibro-scléreux / nécrose humide / peau péri-lésionnelle inflammatoire et irritée

Que faire en cas de risque de douleur induite par un geste de détersion ?

• La prise en charge de la douleur est un impératif avant tout geste de détersion → ne pas faire de détersion si la douleur n'est pas calmée !

• Prévenir la douleur induite

- expliquer le geste

- proposer de participer au geste

- proposer un traitement antalgique en adaptant la posologie et l'horaire de prise par rapport au geste au choix de la molécule

- mettre en place une anesthésie locale par EMLA ou Xylocaïne gel

- Utiliser des techniques non médicamenteuses : relaxation / distraction / hypnose / sophrologie ...

Extension / Aggravation de la plaie

Risque d'aggravation de la plaie par la détersion mécanique
Origine	Ischémie : ulcère artériel / angiodermite nécrosante / calciphylaxie / ulcère par vascularite Phénomène de pathergie : angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum Infection
Facteurs de risques	Liés à l'étiologie : certaines étiologies exposent à une extension de la plaie induite par un geste de détersion. Ces étiologies ont été exposées au paragraphe précédent et doivent être connues Liés à l'aspect de la plaie - berges décollées → extension par infection ou par ischémie - ulcère à fond scléreux - ulcère avec exposition de tendon ou d'os → extension par infection - ulcère avec plan de glissement → extension par infection
Que faire en cas de risque hémorragique ?	Il est important de reconnaître les conditions décrites Un avis devrait être pris auprès d'un centre de cicatrisation pour savoir : - si la détersion peut se faire à domicile ou en milieu non spécialisé, sous réserve de précaution et d'une surveillance accrue - si la détersion et le choix d'une d'une technique de détersion relèvent d'un milieu spécialisé afin d'éviter toute aggravation

Origine

• Ischémie : ulcère artériel / angiodermite nécrosante / calciphylaxie / ulcère par vascularite

• Phénomène de pathergie : angiodermite nécrosante / pyoderma gangrenosum

• Infection

Facteurs de risque

• Liés à l'étiologie : certaines étiologies exposent à une extension de la plaie induite par un geste de détersion. Ces étiologies ont été exposées au paragraphe précédent et doivent être connues

• Liés à l'aspect de la plaie

- berges décollées → extension par infection ou par ischémie

- ulcère à fond scléreux

- ulcère avec exposition de tendon ou d'os → extension par infection

- ulcère avec plan de glissement → extension par infection

Que faire devant un ulcère avec risque d'extension par un geste de détersion ?

• Il est important de reconnaître les conditions décrites

• Un avis devrait être pris auprès d'un centre de cicatrisation pour savoir :

- si la détersion peut se faire à domicile ou en milieu non spécialisé, sous réserve de précaution et d'une surveillance accrue

- si la détersion et le choix d'une d'une technique de détersion relèvent d'un milieu spécialisé afin d'éviter toute aggravation

Exposition de structures nobles

Risque hémorragique de la détersion mécanique
Origine	Toutes les techniques de détersion exposent à une hémorragie par rupture capillaire, veineuse ou artériolaire
Facteurs de risques	Conditions liées au patient : traitement anticoagulant / thrombopénie Étiologies spécifiques: hématome disséquant ouvert / ulcère tumoral Aspect particulier : hyper bourgeonnement / tissu de granulation oedématié et friable
Que faire en cas de risque hémorragique ?	Si le risque est important → ne pas faire la détersion seul à domicile et adresser le patient à un centre spécialisé Si le risque est modéré ou faible → assurer la détersion et prévoir un pansement hémostatique ( Algostéril ® ) et le matériel pour un pansement compressif

Lesquelles ?

- Os

- Tendons

- Matériel prothétique : orthopédique / vasculaire

Facteurs favorisants

• Plaies à proximité de ces structures

- Os : crête tibiale / malléoles / face externe de jambe (fibula)

- Tendons : face antérieure de jambe / tendon d'Achille / face latérales au 1/3 inférieur / région péri-malléolaire / cou-de-pied

- Matériel prothétique : tibia / malléole / pontage vasculaire

Que faire devant un ulcère avec risque d'exposition de structures nobles par un geste de détersion ?

• Pas de geste de détersion sans avis spécialisé

• S'il n'est pas possible d'avoir un avis rapidement, assurer une détersion a minima et sans excès

- détersion mécanique de surface : ne pas chercher à obtenir une détersion complète → éliminer uniquement nécrose et fibrine humide de surface

- évitez une détersion en milieu humide → ce mode de détersion peut être responsable d’aggravation des lésions. Il est donc préférable de proposer, dans un cadre d'attente, une détersion en milieu sec

Infection

Risque infectieux de la détersion mécanique
Quel type d'infection ?	Tout geste de détersion peut provoquer une bactériémie, avec une hyperthermie - les septicémies sont rares - le risque d'endocardite infectieuse doit rester à l'esprit chez les patients valvulaires (valvulopathie ou présence de prothèse valvulaire) Une dermohypodermite (érysipèle) peut survenir après un geste de détersion Une dissémination locale ou la formation d'un abcès
Facteurs de risques	Liés au patient : - patients âgés - diabétiques - immunodéprimés : par une pathologie et/ou un traitement - patient valvulaire Liés à la plaie : - plaies avec exposition de tendon / d'os / de matériel prothétique → une détersion peut provoquer une extension de l'infection et la formation d'un abcès - plaie avec plan de glissement → dissémination de l'infection le long des fascias
Que faire en cas de risque Infectieux ?	Se poser la question de l'opportunité de la détersion Si la détersion doit être faite → avis médical et/ou spécialisé - pour discuter le choix du mode de détersion le plus adapté - pour envisager un traitement antibiotique de couverture

Quel type d'infection ?

• Tout geste de détersion peut provoquer une bactériémie, avec une hyperthermie

- les septicémies sont rares

- le risque d'endocardite infectieuse doit rester à l'esprit chez les patients valvulaires (valvulopathie ou présence de prothèse valvulaire)

• Une dermohypodermite (érysipèle) peut survenir après un geste de détersion

• Une dissémination locale ou la formation d'un abcès

Facteurs de risque

• Liés au patient :

- patients âgés

- diabétiques

- immunodéprimés : par une pathologie et/ou un traitement

- patient valvulaire

• Liés à la plaie :

- plaies avec exposition de tendon / d'os / de matériel prothétique → une détersion peut provoquer une extension de l'infection et la formation d'un abcès

- plaie avec plan de glissement → dissémination de l'infection le long des fascias

Que faire devant une plaie avec risque de complication infectieuse lors d'un geste de détersion ?

• Se poser la question de l'opportunité de la détersion

• Si la détersion doit être faite → avis médical et/ou spécialisé

- pour discuter le choix du mode de détersion le plus adapté

- pour envisager un traitement antibiotique de couverture

Algostéril ®